Lumbalpunktion auf der Notfallstation

Inhaltsverzeichnis

Autorin: N. Stähli KJNO
Version: 01/2025

Indikationen

  • Fieber bei Alter < 4-6 Wochen (auch bei klarem Fokus) 

  • Infektionen des ZNS (Meningitis, Encephalitis) 

  • Entzündliche Erkrankungen des ZNS 

  • Isolierte periphere Facialisparese (DD Neuroborreliose) 

  • Vd. a. idiopatische intrakranielle Druckerhöhung (diagnostisch und therapeutisch), LP NUR nach unauffälliger MRI-Bildgebung 

  • Neurometabolische Diagnostik 

  • Vd. a. subarachnoidale Blutung bei unauffälligem CT 

Kontraindikationen

  • Kardiopulmonal instabiles Kind (z.B. septischer Schock, Säugling mit Apnoen) 

  • Gerinnungsstörungen

  • Thrombozytopenie (<50G/l) 

  • Auffälliger Gerinnungsstatus (INR > 1.5, etc.) 

  • bekannte Koagulopathie (z.B. Hämophilie), Schock mit derangierter Gerinnung und/oder Hinweisen für eine DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) 

  • Einnahme von Antikoagulantien (Aspirin®, Marcoumar®, etc) 

  • Kinder mit Gefahr einer Einklemmung:  

  • GCS <13 

  • Fokal neurologische Symptome (ausser isolierte Facialisparese), ansonsten zuerst Bildgebung mit MRI oder CT erwägen 

  • Zeichen von Hirndruck: Bradycardie, arterielle Hypertonie, Atemregulationsstörungen, Papillenödem 

  • Fokale Krampfanfälle 

  • Fehlende Normalisierung der neurologischen Untersuchung ca. 30 Minuten nach Krampfereignis 

  • Infektion der Haut über der Punktionsstelle 

  • Schwere Fehlbildung der Wirbelsäule und des Spinalkanals (z.B. MMC) 

Anatomie und Punktionsstelle

  • Lumbalpunktion-Stelle:  LWK 3/4  oder LWK 4/5 

  • Bei Säuglingen liegt der Conus medullaris tiefer als bei Erwachsenen (meist L3 bei Säuglingen, bei Erwachsenen L1-2) 

  • Palpationen: Kreuzung der Verbindungslinie zwischen posterioren Spinae iliacae und der Spinalebene entspricht in der Regel L4 (siehe Bild, Quelle: Schulga P et al. How to use… lumbar puncture in children. Arch Dis Child 2015 Oct) 

  • POCUS Sonographie:  

  • Bei Säuglingen und ev. Kleinkindern kann der Conus medullaris sowie die Cauda equina und so die Punktionsstelle  besser identifiziert werden. 

  • Bei Säuglingen und ev. Kleinkindern: sonographischer Nachweis, wo mehr Liquor vorhanden ist (L3/4 oder L4/5), um Punctio sicca wenn möglich zu verhindern 

  • Bei jungen Kindern: allenfalls Ausmessen der notwendigen Länge der Nadel 

  • Bei adipösen grösseren Kindern/Jugendlichen: Lokalisation der Processi spinosi sonographisch möglich 

Vorbereitung der Lumbalpunktion

  • Erregernachweis Liquor (= Multiplex PCR) NUR nachverordnen bei Pleozytose bei Kinder > 3 Monate sh Schema

  • Steriles Set Lumbalpunktion, Desinfektionsmittel (Softasept® oder anderes alkoholisches Desinfektionsmittel gemäss Standard) 

  • Steigrohr für die Messung des Eröffnungsdruckes 

  • LP-Nadel-Grösse auswählen  

  • Atraumatische Nadeln: 

  • < 2 Jahre: 35mm 

  • 2-ca. 12 Jahre: 70mm 

  • Ab ca. 12 Jahren: 90mms 

  • "Traumatische" Nadeln: 

  • <1 Monat: 25mm  

  • < 2 Jahre: 38mm 

  • 2 - ca. 12 Jahre: 63mm 

  • Ab ca. 12 Jahren 90mm 

  • Bz-Messgerät und Bz-Messung direkt nach der LP (maximal 10 Minuten nach LP) 

Technische Durchführung

  1. Monitorisierung mit Sättigungsmessung, ggf. Sauerstoffvorlage über Trichter oder via Nasenvelo 

  1. Lagerung des Kindes: Hüften und Schultern des Kindes parallel zur Untersuchungsliege, möglichst gut flektierte Wirbelsäule und Hüften.  

  1. Punktionsort aufsuchen und ggf. markieren, ggf. POCUS Sonographie 

  1. Desinfektion und Hygiene: 

  1. Tragen von sterilen Handschuhen und Mundschutz durch punktierende Person 

  1. Restliche Fachpersonen und Eltern mit Mundschutz 

  1. Lokale Oberflächendesinfektion mit Softasept® 

  1. Lochtuch applizieren 

  1. Punktionstechnik:  

  1. mittig im Interspinalraum L3/4 oder L4/5 

  1. Ggf. Lokalanästhesie mit 1-2 ml Rapidocain® 2% (immer vor dem Spritzen aspirieren, darf nicht im Spinalraum appliziert werden!)  

  1. Vorschieben durch interspinale Ligamente nach cranial in Richtung des Bauchnabels (nur wenig bei Neonaten/Säuglingen, ca. 45% bei älteren Kindern: Richtung Xiphoid) 

  1. Perforation der dura mater (nicht immer als “loss of restistance” spürbar bei kleinen Kindern) 

  1. innere Führungsnadel entnehmen und Anbringen des Steigrohrs zur Messung des Eröffnungsdruckes 

  1. Liquorentnahme 

  1. Innere Führungsnadel wieder vorschieben und Nadel entfernen 

  1. Steriler Gazetupfer und Tegaderm anbringen.  

  1. Blutzuckermessung mit Bedside-Gerät innerhalb 10 Minuten nach der LP 

Messung des Eröffnungsdruckes

  • Indikation: sehr grosszügig vor allem bei Kindern > 1 Jahr (ausser endständiger Meningismus mit gutem AZ und isolierte periphere Facialisparese) 

  • Für die Druckmessung muss die LP in der liegenden Position (Seitenlage) erfolgen. Bei der sitzenden Position ist der Eröffnungsdruck erhöht! 

  • Die Druckmessung muss VOR der Entnahme der Liquordiagnostik erfolgen 

  • Die Beine des Kindes für die Druckmessung in flektierter Position belassen 

  • Normwerte: sind für alle Kinder ab einem Jahr gleich 

  • < 25 cmH2O bei nicht-sedierten, nicht-adipösen Kidnern 

  • < 28 cmH20 bei adipösen und sedierten Kindern   

  • Kinder mit moderater bis tiefer Sedation durch die Anästhesie (insbesondere bei längeren Sedation z.B. für vorangehendes MRI) haben tendenziell einen leicht erhöhten Eröffnungsdruck im Vergleich zu nicht-sedierten Kindern. Ein erhöhtes end-tidales pCO2 ist am ehesten verantwortlich für den erhöhten intracerebralen Druck. 

  • Lachgas erhöht den intrakraniellen Druck unabhängig vom end-tidalen pCO2, wenn keine andere Möglichkeit für eine Analgosedation: Lachgas nur für die Punktion und bei der Messung des Eröffnungsdruckes stoppen. 

  • Stark schreiende / pressende / hustende Kinder haben ebenfalls einen erhöhten Eröffnungsdruck 

Trouble shooting

  • Falls im Verlauf Liquor aufklart und nur noch leicht blutig tingierter Liquor vorhanden: restliche Diagnostik abnehmen, ganz am Schluss Röhrchen B3 für die Zellzahl 

  • Falls nur Blut kommt, wurde wahrscheinlich der venöse Plexus punktiert. Erneute Lumbalpunktion an einer anderen Punktionsstelle erwägen 

  • Knöcherner Widerstand: entsteht in der Regel bei Punktion des cranial oder caudal gelegenen Processus spinosus. Zurückziehen der Nadel ins subcutane Gewebe und Sicherstellen der guten Lagerung (keine Rotation in der Wirbelsäule) und der richtigen Punktionsstelle (mittig zwischen beiden proc. Spinosi und in der Ebene der processi spinosi) 

  • Sehr langsamer Fluss:  

  • Drehen der Nadel um 90° (nach cranial) 

  • Langsames Zurückziehen oder Vorschieben nach Reinsertion der Führungsnadel  

Komplikationen

  • Einklemmung 

  • Spinales Hämatom: sehr selten, v.a. bei Gerinnungsstörungen oder Antikoagulatien. Bei Rückenschmerzen und neurologischen Befunden (Beinschwäche, Inkontinenz, etc.) MRI/CT erwägen 

  • Infektion (Meningitis, Abszess, Oestomyleitis): sehr selten! Risiko: infizierte Haut über Punktionsstelle! 

  • Post-LP-Kopfschmerzen: je älter das Kind, desto häufiger. Verwenden von atraumatischen Nadeln und Reinsertion der Führungsnadel zum Schluss beim Ziehen der Punktionsnadel kann das Risiko reduzieren.  

Literatur

  • Avery RA. Interpretation of lumbar puncture opening pressure measurements in children. J Neuroophthalmol. 2014 Sep;34(3):284-7. doi: 10.1097/WNO.0000000000000154. Erratum in: J Neuroophthalmol. 2014 Dec;34(4):e17. PMID: 25133882; PMCID: PMC4442611. 

  • Schulga P, Grattan R, Napier C, Babiker MO. How to use… lumbar puncture in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 Oct;100(5):264-71. doi: 10.1136/archdischild-2014-307600. Epub 2015 Jun 23. PMID: 26104280. 

  • Holland JA, Funnell JP, Mittal R, Krishnakumar D. How to use lumbar puncture manometry in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2023 Oct;108(5):340-346. doi: 10.1136/archdischild-2022-324881. Epub 2023 Jan 20. PMID: 36669865; PMCID: PMC10511985. 

  • Babiker MO, Prasad M, MacLeod S, Chow G, Whitehouse WP. Fifteen-minute consultation: the child with idiopathic intracranial hypertension. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Oct;99(5):166-72. doi: 10.1136/archdischild-2013-305818. Epub 2014 Mar 25. PMID: 24667890. 

  • Özdamar, Emre MD*; Özkaya, Ahmet Kağan MD†; Güler, Ekrem MD‡; Cantay, Burcu MD*; Karabel, Nihal MD*; Göksügür, Yalçin MD*; Çetinkaya, Ahmet MD*; Emre, Özcan MD§. Ultrasound-Assisted Lumbar Puncture in Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care 33(8):p e21-e23, August 2017. | DOI: 10.1097/PEC.0000000000000593