Lachgas

2/12/19 - Kommentar eingefügt: •Anwendungen im Zimmer 3 wegen genannten Vorsichtsmassnahmen minimieren

8/28/17 - Ersetzt Versionen 04/2016 L.Simma, 2012 D. Kaiser

Inhaltsverzeichnis

Autor: Dr. L. Simma (INS), Dr. D. Kaiser (Rheumatologie)
Version: 08/17

Key Points

Das Ziel der Anwendung von Lachgas am Kinderspital Luzern ist, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und Schmerzen zu verhindern. Es handelt sich nicht um eine Anästhesie.

Andere Optionen für Analgesie siehe Merkblatt Analgosedation

Grundlagen

Untersuchungen bei Kindern haben gezeigt, dass Lachgas effektives Analgetikum bei schmerzhaften Eingriffen ist. Seine Anwendung ist schmerzlos via Inhalation möglich.

Schneller Wirkungseintritt und rasches Nachlassen des Effektes sind ideal für die Anwendung auf einer Notfallstation, Ambulatorium oder Stationen.

Die Sicherheit wurde in mehreren Studien gezeigt. Traditionell wurde Lachgas mit 50% oder weniger verabreicht. 70% NO mit 30% Sauerstoff hat ein ähnliches gutes Sicherheitsprofil wie 50% N2O.

Die Wirkung von Lachgas hält nur kurz an, nach 3-5 Minuten wird der Maximaleffekt erreicht und nach einigen Minuten ist das Gas vollständig abgeflutet.

Wirkung

analgetisch, schwach anästhetisch (nicht als Monosubstanz), nahezu neutral auf kardiovaskuläre, respiratorische, renale und hepatische Funktionen.

Bei längerer Exposition Beeinflussung des Vitamin B12 Stoffwechsels.

Bei alleiniger Lachgasanwendung bleibt das Bewusstsein erhalten und somit auch die Schutzreflexe. Dies erlaubt eine Anwendung auch beim nicht nüchternen Kind.

Indikationen

kurze, schmerzhafte oder angstauslösende Eingriffe

  • Schwierige Blutentnahmen und Infusionen
  • Lumbalpunktionen
  • Gelenkpunktionen
  • Setzen einer Lokalanästhesie
  • Reposition Paraphimose
  • Verbandswechsel, kleines Débridement bei Verbrennung, Fadenentfernung
  • Gipsanlage mit Anmodellieren ("moulding")
  • Molluscenentfernung ( zusätzlich EMLA)
  • Versorgung RQW mit gleichzeitiger LA
  • Entfernung einzelner perkutaner Spickdrähte

Limitationen

  • Sehr schmerzhafte Eingriffe (stark dislozierte Frakturen, Abszesse), siehe unten
  • Periorale RQW (Maske!)
  • Vollständige Immobilisation des Patienten ist durch N2O nicht gewährleistet

Kontraindikationen von Lachgas

  • Kinder < 4 Jahren (Ventilwiderstand, technisch bedingt; theoretisch ab 1.LJ möglich) oder ältere Kinder, die nicht kooperieren
  • Atemwegsprobleme
    • Akutes Asthma oder schwerer Atemwegsinfekt
    • Atemwegsobstruktion oder bekannter schwieriger Atemweg
  • Expansion eines luftgefüllten Raumes
    • Otitis media, chronischer Paukenerguss, Sinusitis
    • Pneumothorax/Thoraxverletzungen
    • Verdacht auf Ileus/Invagination
    • Schädel-Hirn Trauma
    • Gesichtsfrakturen
  • Andere
    • Erhöhter Hirndruck
    • Veränderter Bewusstseinszustand
    • Patienten mit Herzvitien, Pulmonale Hypertonie oder instabile Kreislaufverhältnisse
  • Patienten mit Risiko für Lachgas-induzierte Knochenmark-Suppression, Neurotoxizität oder erhöhte Homocystein-Werte:
    • Vitamin B12 oder Folsäure Mangel
    • Mangelernährte Patienten, Vegetarier/Veganer, chronische H2-Blocker oder Protonenpumpen-Hemmer Therapie
    • Schwere Erkrankung, schwerer Infekt oder ausgedehnte Gewebeschädigung
    • Metabolische Erkrankungen des Homocystein-Stoffwechsels (Methionin-Synthase-Mangel, Homocystinurie, MTHFR-Mangel, etc.)

Nebenwirkungen

Bis 15 Minuten Anwendung bestes Wirkungs-/Nebenwirkungs-Verhältnis!

Nebenwirkungsrate nach Konzentration in etwa vergleichbar(1):

Lachgas 50% 9.9%

Lachgas 70% 8.4%

Schwere NW 0.2%

Nebenwirkungen können sein: Nausea & Erbrechen>>, Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien sowie Änderung der sensorischen, akustischen und visuellen Wahrnehmung, Interferenz mit dem Vit-B-12 Stoffwechsel.

  • Fehlende Wirkung --> unterbrechen, Fehlerquelle eruieren
  • Schwindel, veränderte Wahrnehmung ð häufig, Lachgas nicht unterbrechen
  • Kopfschmerzen --> unterbrechen
  • Atemnot --> unterbrechen, 100% 02-Gabe
  • Nausea und Erbrechen --> Maske entfernen, Seitenlagerung, O2-Gabe

Anwendung

Vorbereitungen:

Folgende Materialien und Installationen sind vorhanden und auf ihre Funktion geprüft:

  • Rea-Alarmsystem
  • Ambubeutel mit passender Maske
  • Lachgas- und Sauerstoffzufuhr
  • Absaugevorrichtung
  • Inhalationsmaske dem Alter des Patienten angepasst
  • Verordnete Medikamente


Zu beachten: Personal oder Eltern mit möglicher Schwangerschaft sollten bei Lachgasanwendung den Raum verlassen.

Anwendung mit dem VENTYO

(Wandanschluss NF Koje 4 / Tagesklinik):

  • Pulsoximetrie
  • Die geschulte Pflegefachperson ist für die Applikation zuständig, der Arzt für den Eingriff selbst.
  • Zumeist genügt die Applikation eines Gemischs mit 50% N2O zu 50% O2 für eine ausreichende Analgesie.
  • Höhere N2O-Konzentrationen (>50%) sollen nur in Anwesenheit eines Oberarztes angewendet werden.
  • Im Vorfeld muss der Arzt den Patienten und die Bezugsperson informieren und ihr Einverständnis einholen.
  • Eingriff nach 3 min Inhalationsdauer beginnen.
  • Die Intervention muss zügig und professionell erfolgen und darf nur wenige Minuten dauern.
  • Entlassung des Patienten bei vollständig erhaltenem Bewusstsein.
  • Kein Protokoll mehr nötig

Entonox ® (Mobiles System)

Entonox ® ist ein äquimolares Gasgemisch aus 50% Lachgas (Distickstoffmonoxid, NO) und 50% Sauerstoff zur Inhalation. Der Vorteil dieses Systems ist die Mobilität und damit Verfügbarkeit in allen Räumen. Das Lachgas wird bei diesem System nicht aus dem Raum abgesaugt. Messungen durch die SUVA konnten bestätigen, dass bei korrekter Anwendung keine Grenzwerte überschritten werden. Nach kurzem Öffnen von Fenstern oder Türen verflüchtigt sich das Gas innert Sekunden.

  • Pflegepersonal und/oder ärztliches Personal mit absolvierter Lachgas-Instruktion muss anwesend sein
  • Pulsoximeter-Überwachung installieren, Dokumentation Vitalparameter
  • Haupthahn oben an der Flasche aufdrehen
  • Ausatemfilter auf das Demandventil aufsetzen und passende Maske auswählen
  • Patienten durch Maske ein- und ausatmen lassen (grössere Patienten können Maske selber halten). Ein rauer Ton am Demandventil bei der Einatmung und die Pendelbewegung des Zeigers am Manometer zeigen einen korrekten Gasfluss an
  • Den Patienten 3-5 Minuten vor dem Eingriff und bis zur Beendigung des Eingriffs Lachgas einatmen lassen
  • Der Patient muss während den Vorbereitungen und während dem Eingriff selbst jederzeit ansprechbar sein (GCS ≥14). Sonst ist die Gaszufuhr zu unterbrechen
  • Maximale Inhalationszeit 20-25 Minuten
  • Nach dem Eingriff Ausatemfilter wegwerfen, Maske zum Reinigen geben, Haupthahn zudrehen und Manometer entlüften
  • Zimmer für kurze Zeit lüften (1-2 Minuten)
  • Anwendungen im Zimmer 3 wegen genannten Vorsichtsmassnahmen minimieren
  • Entlassung nach vollständiger Erholung von der Analgosedation

Lachgas kombiniert mit Fentanyl intranasal

Intranasales Fentanyl ist in der Wirkung vergleichbar mit intravenösem Morphin. Die intranasale Verabreichung vermeidet jedoch den aufwändigen Prozess des IV-Zuganges.

Bislang sind 2 Studien zur Fentanyl/Lachgas Kombination publiziert welche eine sehr gute Analgesie und Sedation sowie ein sehr gutes Sicherheitsprofil zeigen. Die Nebenwirkungen (v.a. Nausea, Erbrechen) sind vergleichbar zur jeweiligen Mono-Anwendung.

Indikation: kurze schmerzhafte Eingriffe

z.B. Reposition Daumenluxation, Trepanation Panaritium, Débridement nach thermischer Verletzung, Reposition metaphysärer Wulstfrakturen

Kontraindikationen: s.o.

Nebenwirkungen:

Beide Substanzen haben Erbrechen und Übelkeit als Nebenwirkung, daher erhöhte Nebenwirkungsrate möglich.

Nausea und Erbrechen bei:

Lachgas 50% und Fentanyl IN 10%-19.5% (2, 3)

Lachgas 70% und Fentanyl IN 27.5% (3)

Anwendung:

Indikationsstellung und Rücksprache mit Oberarzt obligat!

Wichtig! Fentanyl Wirkung beginnt nach 6-7 Minuten, volle Wirkung ab 10 Minuten, Dauer 30-60 Minuten (4)

Gabe daher etwa 10 Minuten vor Lachgas-Applikation!

Beide Substanzen sind gemäss Richtlinien und Dosierungsschemata anzuwenden.

Referenzen

1. Babl FE, Oakley E, Seaman C, Barnett P, Sharwood LN. High-concentration nitrous oxide for procedural sedation in children: adverse events and depth of sedation. Pediatrics. 2008;121(3):e528-32.

2. Seith RW, Theophilos T, Babl FE. Intranasal fentanyl and high-concentration inhaled nitrous oxide for procedural sedation: a prospective observational pilot study of adverse events and depth of sedation. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2012;19(1):31-6.

3. Hoeffe J, Doyon Trottier E, Bailey B, Shellshear D, Lagace M, Sutter C, et al. Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study. The American journal of emergency medicine. 2017;35(5):710-5.

4. Rech MA, Barbas B, Chaney W, Greenhalgh E, Turck C. When to Pick the Nose: Out-of-Hospital and Emergency Department Intranasal Administration of Medications. Annals of emergency medicine. 2017;70(2):203-11.