Analgosedation: Medikamente und Kombinationen

Autorenschaft: P. Imahorn, A. Donas, H. Stocker, B. Egger, C. Hauri, M. Liechti (alle INS), M. Hölzle (Kinderanästhesie), I. Bachmann (KJNO)
Version: 06/17, ergänzt 01/2018 und 02/2019, akt. 12/2019, 01/2020, 12/2023

Alle Medikamentendosierungen: LuksiMed

Es gilt hier auch: Schmerzkonzept Kinderspital

Dosierungsschemata MAD (nasale Applikation)

Folgende Szenarien können je nach Situation zur Anwendung gelangen:

Reine Sedation

Midazolam (Dormicum®)
zb ängstliches, unruhiges Kind zur Katheterisierung/PIV, zum Setzen einer Lokalanästhesie
Wirkt rectal schneller (ca. 10min) als po (>30min)

Einschränkungen:
Anwendung < 6 Mten (korrigiert): Indikation mit OA besprechen
Nicht anwenden <3 Mten (korrigiert)

alternativ:
Chloralhydrat
zb ängstliches, unruhiges Kind zur Katheterisierung/PIV
Nachteil: langsamere Kinetik im vgl zu Midazolam

Leichte Analgosedation

Lachgas 50/50%
zb kleinere, kurze Eingriffe mit wenig Schmerzpotential, zum Setzen einer Lokalanästhesie, Lumbalpunktion, Trepanation Nagel, Gelenkpunktionen, einfache Wundversorgungen, Zahnextraktionen in LA durch MKG-Chirurgen (Nasenmaske!)
Vorteil: sichere Methode, rascher Wirkungseintritt/-austritt
Nachteil: gute Kooperationsfähigkeit vorausgesetzt (in der Regel ab 4-5 Jahren), nur für leichte Schmerzen genügend wirksam

Bemerkung: In Zimmern mit Mehrfachbelegung (Zimmer 3) Anwendung minimieren / zurückhaltend anwenden

--> wir haben dazu ausführlichere Informationen

Stärkere Analgosedation

Lachgas 70/30%
zb kleinere, kurze Eingriffe mit grösserem Schmerzpotential, Daumenluxationen, schwierige Spickdrahtentfernung
Vorteil: bessere Analgesie als 50/50
Nachteil: höhere NW-Rate (Emesis, Schwindel, Unruhe) --- mit OA-Begleitung

Fentanyl nasal
zb Umlagerung von Patienten mit Oberschenkelfrakturen, rasche Schmerzlinderung bei disloz. Frakturen
Vorteil: schnell, kein iv-Zugang nötig

Einschränkungen:
Ab 10kg KG

Fentanyl iv
dito, bei Patienten mit liegender Leitung als Alternative zur nasalen Applikation
Vorteil: einfache Applikation, sichere Methode, rasches Anfluten (5-10 Min)
Nachteil: kurze Wirkdauer (30-45 Minuten). Cave: Langsam spritzen (NW Thoraxrigidität)

Einschränkungen:
Ab 10kg KG

Morphin iv
Stärkere Schmerzen ohne unmittelbarsten Handlungsbedarf (sonst Fentanyl vorziehen): Typisches Folgemedikament nach Fentanyl: längere Wirkdauer, langsameres Anfluten.

Opiate iv: Gut titrierbar je nach Schmerzintensität: Lieber repetitiv als grössere Einzeldosen.

Einschränkungen:
Ab 10kg KG

Nalbuphin iv/nasal

Bemerkung: Nalbuphin ist ein μ-Antagonist und k-Agonist, der Analgesie und v.a. Sedierung bewirkt. Kombination mit klassischen Opiaten nicht sinnvoll (Antagonist!)

Einzeldosis iv 0.1 - 0.2 mg/kg

Einzeldosis nasal 0.3 - 0.4 mg/kg

Einschränkungen:
Kleine Säuglinge <3 Mte (z.B. LP) mit 0.05mg/kg iv beginnen. Mit OA-Begleitung

Kombinationen

Lachgas 50/50 + Fentanyl nasal

stärkere Analgosedation bei kurzen Eingriffen
zB Reposition Daumenluxation, Trepanation Panaritium, Débridement nach thermischer Verletzung, Reposition metaphysärer Wulstfrakturen u.Ä. --- mit OA-Begleitung

Dormicum und Nalbuphin iv / rectal-nasal
Alternative bei Intoleranz ggü der Lachgas-Maske mit ähnlicher analgosedativer Wirkung wie Lachgas 70/30 oder Lachgas 50/50 mit Fentanyl.

Diese Kombination kann auch gewählt werden ohne iv-Zugang (Midazolam rectal/Nalbuphin nasal wie oben beschrieben)

Dormicum und Fentanyl rectal-nasal

Kann kombiniert werden, es handelt sich allerdings um die Kombination zweier potentiell atemdepressiver Medikamente. Nebenwirkungen sind daher noch mehr zu antizipieren (2. Wahl)

Mit OA-Begleitung

Ketanest (Esketamin, (S)-Ketamin)

nasal oder rectal 2-4mg/kg (oder 0.25 - 1mg/kg iv: langsam über 60s injizieren): Ausgewählte, vorbesprochene Situationen. Oftmals in Kombination mit Midazolam.

Methoxyfluran (Penthrox®): Inhalatives Analgosedativum in einer Art PCA. Wir haben ein separates Schema

Vorgehen Paradoxe Reaktion auf Midazolam

Unruhe, Agitiertheit, Aggressivität, etc.

Wenige Prozent der Kinder können im Verlauf der Midazolamwirkung mit einer paradoxen Reaktion und entsprechend vermehrter Unruhe, Agitiertheit, Aggressivität reagieren.

Bei vorhandenem i.v. Zugang:

• Flumazenil intravenös

0.01mg/kg/Dosis i.v., maximal 0.2mg/Dosis i.v.

Kontraindikation: bekannte Epilepsie / Krampfanfälle

Verabreichung über 15 Sekunden

Bei fehlendem Ansprechen nach 45 Sekunden können weitere Dosen im Minuten-Abstand verabreicht werden. Die Gesamtdosis darf 0.05mg/kg bzw. 1mg nicht überschreiten

Ohne i.v. Zugang, bei Schmerzen im Vordergrund (schmerzhafte Intervention durchgeführt):

• Nalbuphin intranasal

0.3 – 0.4mg/kg/Dosis i. n. einmalig

• Fentanyl intranasal

1.5ug/kg/Dosis i. n. einmalig

Ohne i.v. Zugang, bei Dyskomfort im Vordergrund (nicht schmerzhafte Intervention), starke Unruhe

• Esketamin (S- Ketamin 25mg/ml) nasal

2-3mg/kg/Dosis i. n. einmalig

Hinweis: nicht bei stark erkälteten Kindern mit viel Sekret (Gefahr Laryngospasmus)