Pleuropneumonie

Autoren: Prof. Dr. med. N. Regamey (Pädiatrische Pneumologie), Dr. M. Büttcher (Pädiatrische Infektiologie), Dr. A. Donas (Kindernotfallmedizin), Dr. M. Lurà(stationäre Pädiatrie), Prof. Dr. med. T. Neuhaus (Chefarzt Kinderspital), Prof. Dr. med. P. Szavay (Kinderchirurgie)
Version: 04/2017, akt. 08/2019, 05/2020, 10/2022, 02/2024

Definitionen

• Pleuropneumonie (nicht „Pleurapneumonie“!): Pneumonie mit Pleura-Beteiligung
• Parapneumonischer Erguss: Ansammlung entzündlich-reaktiver Flüssigkeit im Pleuraspalt
• Pleuraempyem: Ansammlung infizierter Flüssigkeit im Pleuraspalt (3 Phasen: exsudative Phase, fibrino-purulente Phase, Organisationsphase)

Erreger

• Häufigster Erreger: S. pneumoniae
• Weitere: Streptococcus pyogenes (GAS), Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri, Mycoplasma pneumoniae, Anaerobier (selten, meist i.R. von Comorbidität)

Klinik

• Sekundäre Verschlechterung bei Pneumonie
• Persistierendes Fieber, schlechter AZ, verminderter Appetit, Husten, Thoraxschmerzen, Atemnot trotz adäquater antibiotischer Therapie
• Skoliotische Haltung
• Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, Dämpfung bei der Perkussion

Diagnostik

• Thorax-Röntgenbild p.a. im Stehen/Sitzen (seitlich nicht notwendig)
• Ultraschall bei grösserer Ergussmenge zur Differenzierung Pleuraerguss vs. Konsolidation, Bestimmung der Ergussmenge, Nachweis von fibrinöser Septierung
• Differenziertes Blutbild (maschinelle Differenzierung), CRP, Elektrolyte, Kreatinin, Serumasservat für eventuelle Serologien
• Blutkulturen
• evtl. Nasopharyngeal-Abstrich für Influenza (während Influenza-Saison), Mykoplasma pneumoniae (bei niedrigen Entzündungszeichen), situativ je nach epidemiologischer Situation
• evtl. Pleurapunktion (Diagnostik siehe unten im Text «Probenentnahme während Drainage Einlage»)

Algorithmus

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Therapie

Ambulante Behandlung

• Kinder > 6 Mte in gutem AZ, ohne Ateminsuffizienz, mit nur kleinem parapneumonischen Erguss, können u.U. ambulant behandelt werden (antibiotische Therapie -> siehe LuksiMed)
• Engmaschige klinische Kontrollen (HA/KA) erforderlich

Stationäre Behandlung

• Merke: interdisziplinäre Besprechung bereits auf Notfall bzgl. weiterem Vorgehen (Pneumologie und/oder Infektiologie + Kinderchirurgie).
  • Vorstellung der Rx- und Ultraschallaufnahmen am Pädiatrie- und Chirurgie- Röntgenrapport
• Aufnahme als pädiatrischer stationärer Fall
• Antibiotische Therapie: ab dem 1. LMt. i.R. Amoxicillin-Clavulansäure (siehe Luksimed)

• Sauerstoffgabe bei SpO2 < 90% oder bei starker Dyspnoe
• Flüssigkeitssubstitution: Erhaltungsbedarf
• Merke: Gute Schmerztherapie! i.R. fixe Gabe von Paracetamol + Ibuprofen oder Metamizol; bei starken Schmerzen, Dauertropf Metamizol oder Nalbuphin (siehe Schmerzkonzept). Wichtig, damit der Patient gut und rasch mobilisiert werden kann
• Elterninformation: möglicher langwieriger Verlauf aber in aller Regel gutes Outcome mit restitutio ad integrum

Thoraxdrainage

• Indikationsstellung erfolgt immer interdisziplinär (Pneumologie und/oder Infektiologie + Kinderchirurgie)
  • Drainage bei Ergussbreite > 1-2 cm; schweres Atemnotsyndrom mit respiratorischer Insuffizienz
• Besprechung erweiterte Bildgebung (Thorax-CT) und primäre VATS (Video-assistierte Thorakoskopie) bei massiver Septierung, subpulmonaler Kollektion, Mediastinalshift. Outcome bei früher VATS (während exsudativer Phase) deutlich besser als bei später VATS (während fibrino-purulenter Phase)
• Einlage der Drainage durch Kaderarzt Intensivstation oder Kinderchirurge
  • Wenn möglich ultraschall-gesteuerte Drainage-Einlage
  • Dünnen Katheter wählen (8-10 Charrière)
  • Probenentnahme während Drainage Einlage:
    • Min. 1ml in EDTA-Röhrli für Hämatologie (Zellzahl und Zelldifferenzierung)
    • Min. 2ml in Nativ-Röhrli für Mikrobiologie (Gramfärbung, Kulturen und eubakterielle 16S-rDNA NUR bei antibiotischer Vorbehandlung).
    • In bestimmten Situationen (z.B. fehlendes Fieber): Min. 1ml in Nativ-Röhrli für Chemie (pH, Glucose, Lactat, Protein, LDH)
  • Bei Nachweis einer Lymphozytose in der Pleurapunktion müssen Tuberkulose und Lymphom ausgeschlossen werden
  • Drainage-Sog: 10-15 cmH₂O (bei zu tiefem Sog keine Förderung, bei zu hohem Sog kann Drain verstopfen)
  • Rx-Thorax Aufnahme nach Drain-Einlage
  • Kein Abklemmen eines Thorax-Drain wenn Luft drainiert wird!
  • Falls plötzlich keine Flüssigkeit mehr gefördert wird, Obstruktion des Thorax-Drains überprüfen und ggf. verstopfter Drain entstopfen: Drain „kneten“, Patient umlagern, Drain mit NaCl 0.9% spülen. Einsatz Urokinase besprechen (aktuell nicht lieferbar, erst wieder erhältlich ab 01/2022, alternativ Alteplase (Actilyse)
• Fibrinolyse mit Urokinase, alternativ Alteplase (Actilyse)
  • Indikationen: starke Septierung, Entleerung von dickflüssigem Eiter
  • Kontraindikationen: hämorrhagisches Punktat, Koagulopathie, Pneumothorax
  • Dosis Urokinase 
    • siehe LINK: Taurolock_U25000_Urokinase_5_ml.pdf (luksintra.ch)
    • <10kg: 10'000 IE in 10 ml NaCl 0.9% 12 stdl. für 3 Tage (Total 6 Dosen)
    • ≥10kg: 40'000 IE in 40 ml NaCl 0.9% 12 stdl. für 3 Tage (Total 6 Dosen)
  • Dosis Alteplase
    • <10kg: 0.1mg/kg in 10 ml NaCl 0.9% 12 stdl. für 3 Tage (Total 6 Dosen)
    • ≥10kg: 0.1mg/kg (max. 3mg) in 40 ml NaCl 0.9% 12 stdl. für 3 Tage (Total 6 Dosen)
  • Nach Gabe der Urokinase oder Actilyse, Drain für 4 Stunden Abklemmen und Kind mobilisieren
• Entfernung der Drainage
  • Nach Rücksprache mit Operateur
  • Möglich sobald <50ml/24h (bei Kindern <25kg: sobald <2ml/kg/24h) gefördert werden. Cave: Drain zuvor gut „kneten“ und Kind gut mobilisieren. Merke: Ein Drain, der nichts fördert, verursacht unnötig Schmerzen, führt zu Irritation und Sekretproduktion und birgt eine Infektionsgefahr!
  • Bei unkompliziertem Verlauf (d.h. kein Pneumothorax, keine VATS, keine ANS-Zeichen, Fieber-Abnahme, verbesserter AZ) kann der Drain ohne vorangehendes Abklemmen oder Rx-Bild gezogen werden
  • Ein Thorax-Röntgenaufnahme nach Drainage-Entfernung soll nur auf spezieller Indikation (z.B. erneute Verschlechterung) erfolgen

Anpassungen der Therapie

• Anpassung der Antibiotika-Therapie sobald Erreger/Antibiogramm vorhanden (gegebenfalls Rücksprache pädiatrische Infektiologie). Bei fehlender klinischer Besserung nach 48h, wenn eine mechanische Problematik (inadäquate Ergussdrainage) unwahrscheinlich ist, an Mycoplasmen denken und Therapie eventuell mit Makroliden erweitern (insbesondere bei wenig ausgeprägten Entzündungsparametern)
• Dauer der antibiotischen Therapie i.R. 10 Tage bei parapneumonischem Erguss, 14 Tage bei Pleuraempyem (Rücksprache pädiatrische Infektiologie/Pneumologie). Bei günstigem Verlauf, verbessertem AZ, ohne Drainage, kann auf eine orale Therapie umgestellt werden (i.v. Therapie mindestens 5 Tage)
• Achte auf gute Analgesie! (siehe oben)
• Gabe von PPI: Kinder ab 2. LJ mit schwerem Verlauf und/oder Therapie mit NSAR > 3 Tage besprechen
• Bei Auftreten von Ödemen (SIRS), evtl. Furosemid (Lasix) Gabe. Grosszügige Kontrolle von Elektrolyten bei DD SIADH. Albumin-Bestimmung nur bei hartnäckigen Ödemen (Substitution praktisch nie notwendig).
• Physiotherapie: Umlagern, frühe Mobilisation, keine manuellen physiotherapeutischen Massnahmen

Kontrollen während der Hospitalisation

• Verlaufskontrolle BGA, Blutbild und CRP nach 24h, danach nur noch bei Bedarf
• Verlaufskontrolle Röntgen/Sonographie nach Bedarf
• Bei sekundärer respiratorischer Verschlechterung, Erwägung erneute Bildgebung (Rx-Thorax, Sonographie, evtl. CT)
• Merke: Fieberzacken, langsamer Abfall oder Wiederanstieg von Entzündungsparametern (Blutbild, CRP) können Ausdruck der Flüssigkeitsresorption und Inflammation sein und sind nicht unbedingt Ausdruck einer klinischen Verschlechterung des Patienten!

Kontrollen nach Austritt

• Klinische Verlaufskontrolle 2-3 Tage nach Austritt beim Kinderarzt
• Verlaufskontrolle in der pneumologischen Sprechstunde mit Rx-Bild 6 - 8 Wochen nach Austritt

Literatur

• Rose M et al. S2K-Leitlinie „Management der ambulant erworbene Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen (pädiatrisch ambulant erworbene Pneumonie, pCAP)“. AMWF Register 2017; Nr. 048-013
• Balfour-Lynn IM et al. BTS guidelines for the management of pleural infeciton in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-i21
• Islam S et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2012; 47:2101–10.