Pneumonie

Autor*innen: Prof. Dr. med. N. Regamey (Pädiatrische Pneumologie), KD Dr. med. M. Büttcher (Pädiatrische Infektiologie), Dr. med. A. Donas (Kindernotfall), Dr. med. M. Lurà (Pädiatrische Pneumologie), PD Dr. med. Nicole Ritz (Pädiatrische Infektiologie)

Version: 03/23, akt. 01/2024

Stichworte: Lungenentzündung, CAP, community acquired pneumonia

Definition

• pCAP = pädiatrische ambulant erworbene Pneumonie (pediatric community-acquired pneumonia)

Erreger

• Viren (gehäuft im Vorschulalter): Influenza, RSV, humanes Metapneumovirus u.a.
• Bakterien (gehäuft im Schulalter): S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes (GAS), Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae u.a.
• Misch-Infektionen viral-bakteriell

Klinik

• Respiratorische Symptome: Husten, Atemnot und/oder thorakale Schmerzen
• Allgemeinsymptome: Fieber, Nahrungsverweigerung, Bauchschmerzen, Inaktivität und Vigilanzveränderung (Apathie, Agitiertheit)

Merke: Denke an Pneumonie bei Fieber und Bauchschmerzen (+/- Erbrechen)! (Typische Klinik bei basaler Pneumonie; Husten kann fehlen)

Diagnostik

• Vollständige Aufnahme der Vitalparameter: Temperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung

Merke: Die Atemfrequenz wird dokumentiert in der 1. und 2. Triage

• Eine Pneumonie wird primär klinisch diagnostiziert
  • Typische Befunde: Dyspnoe, Tachypnoe (ohne Giemen/Pfeifen), abgeschwächtes oder verschärftes Atemgeräusch, Rasselgeräusche bei der Inspiration, gedämpfter Klopfschall, Fieber, Tachykardie, Dehydratation, verlängerte Rekapillarisationszeit
  • Merke: Normwerte für Atemfrequenz gemäss Alter. <1J: 25-55/Min, 1-5J: 20-40/Min, 6-10J: 15-30/Min, >10J: 14-20/Min
• Weitere Untersuchungen nach Risiko-Abschätzung und individuellem Befund:
  • Blutentnahme
    • Ambulanter Patient: nicht routinemässig, da anhand von Entzündungsparametern (CRP, Procalcitonin, Leukozytenzahl) isoliert betrachtet nicht zuverlässig zwischen viraler und bakterieller Pneumonie unterschieden werden kann. Ein nicht oder gering erhöhter CRP-Spiegel (<50 mg/l) spricht aber für eine geringere Entzündungsaktivität und kann zusammen mit der klinischen Einschätzung die Entscheidung gegen eine Antibiotika-Therapie unterstützen. 
    • Bei stationärer Aufnahme: Differential-Blutbild, CRP, BGA mit Elektrolyten
  • Bildgebung
    • Ambulanter Patient: nicht routinemässig. POCUS (Ultraschall auf Notfallstation) oder Thorax-Röntgen AP (bis 6 Jahre), PA (ab 7 Jahre) je nach Klinik 
    • Bei stationärer Aufnahme: POCUS (Ultraschall auf Notfallstation) oder Thorax-Röntgen AP (bis 6 Jahre), PA (ab 7 Jahren)
  • Erregerdiagnostik
    • Ambulanter Patient: nicht routinemässig
    • Bei stationärer Aufnahme: Viruspanel aus NPS (Influenza, RSV, SARS-CoV2); erweitertes Panel von Erregern aus NPS nur bei spezieller Fragestellung und Rücksprache Kaderarzt (zB Mycoplasma pneumoniae, Bordetella Pertussis)
    • Bei schwer kranken/septischen Patienten: Blutkultur
    • Keine Bestimmung von Pneumokokken-Antigen im Urin (unspezifisch im Kindesalter)

Entscheid ambulante vs. stationäre Behandlung

• Kinder, die weder eine Hypoxämie (SpO2 < 90%) noch eine ausgeprägte Minderung der Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsaufnahme aufweisen, können ambulant behandelt werden

Ambulante Behandlung

• Antibiotische Therapie bei klinischem Verdacht auf bakterielle Ätiologie der Pneumonie (Fehlen von Zeichen eines viralen Infektes wie Rhinitis, Giemen/Pfeifen)
  • 1. Wahl: Amoxicillin p.os 25 mg/kg 12 stdl. (max. 2 g/d) für 5 Tage
  • Alternative: Co-Amoxicillin p.os 25 mg/kg 12 stdl. (max. 2 g/d) für 5 Tage
  • Alternative bei Penicillin-Allergie:
    • <7J:
      • 1. Wahl Clarithromycin p.os 7.5 mg/kg 12 stdl. (max 1 g/d) für 5 Tage
      • 2. Wahl  Doxycyclin p.os 1-2 mg/kg 12 stdl. (max. 200 mg/d) für 5 Tage
    • >7J:
      • 1. Wahl Doxycyclin p.os 1-2 mg/kg 12 stdl. (max. 200 mg/d) für 5 Tage
      • 2. Wahl  Clarithromycin p.os 7.5 mg/kg 12 stdl. (max 1 g/d) für 5 Tage
  • Bei V.a. Aspirationspneumonie: Co-Amoxicillin p.os 25 mg/kg 12 stdl. (max. 2 g/d) für 5 Tage (Abdeckung Anaerobier)
• Merke: Bei klinischem Verdacht auf Infektion mit Mycoplasma pneumoniae (epidemiologische Lage, Alter >5 Jahre, protrahierte Symptome, normale oder nur wenig erhöhte Entzündungswerte): Erregersuche oder antibiotische Therapie nicht notwendig, wenn der Patient ambulant behandelt werden kann (kein klarer Nutzen der Therapie)
• Kochsalzlösung und/oder abschwellende Nasentropfen/-sprays bei verlegter Nasenatmung
• Antipyrese/Schmerztherapie

 Kontrollen bei ambulanter Behandlung

• Klinische Verlaufskontrolle nach 2-3 Tagen beim Kinderarzt bei fehlender Besserung
• Bei fehlender Besserung
  • Erwägen zusätzliche Therapie
    • <7J:
      • 1. Wahl Clarithromycin p.os 7.5 mg/kg 12 stdl. (max 1 g/d) für 5 Tage
      • 2. Wahl  Doxycyclin p.os 1-2 mg/kg 12 stdl. (max. 200 mg/d) für 5 Tage
    • >7J:
      • 1. Wahl Doxycyclin p.os 1-2 mg/kg 12 stdl. (max. 200 mg/d) für 5 Tage
      • 2. Wahl  Clarithromycin p.os 7.5 mg/kg 12 stdl. (max 1 g/d) für 5 Tage
    • v.a. wenn der klinische Verdacht auf eine Infektion mit Mycoplasma pneumoniae besteht
  • Erwägen weitere Abklärungen (Blutentnahme, Bildgebung)

Stationäre Behandlung

• Sauerstoffgabe bei SpO2 <90%
• Antibiotische Therapie
  • 1. Wahl: Amoxicillin p.os 25 mg/kg 12 stdl. (max. 2 g/d) oder i.v. 50 mg/kg 8 stdl. je nach Klinik für 5 Tage
  • Bei Influenza- oder Masern-Infektion mit V.a. bakterielle Superinfektion: Co-Amoxicillin p.os 25 mg/kg 12 stdl. (max. 2 g/d) oder i.v. 50 mg/kg 8 stdl. je nach Klinik für 5 Tage
  • Bei Nachweis von Mycoplasma pneumoniae im NPS:
    • <7J:
      • 1. Wahl Clarithromycin p.os 7.5 mg/kg 12 stdl. (max 1 g/d) für 5 Tage
      • 2. Wahl  Doxycyclin p.os 1-2 mg/kg 12 stdl. (max. 200 mg/d) für 5 Tage
    • >7J:
      • 1. Wahl Doxycyclin p.os 1-2 mg/kg 12 stdl. (max. 200 mg/d) für 5 Tage
      • 2. Wahl  Clarithromycin p.os 7.5 mg/kg 12 stdl. (max 1 g/d) für 5 Tage
  • Bei V.a. Aspirationspneumonie: Co-Amoxicillin p.os 25 mg/kg 12 stdl. (max. 2 g/d) oder i.v. 50 mg/kg 8 stdl. je nach Klinik für 5 Tage (Abdeckung Anaerobier)
• Antivirale Therapie
  • Influenza-Infektion: Oseltamivir (Tamiflu®) ab 12 Monaten, Baloxavir (Xofluza®) ab 12 Jahren, möglichst innert 48 h:  – siehe Kapitel «Influenza» im Kispi-Wiki (-> LINK)
  • Schwere SARS-CoV2 Pneumonie (IPS-bedürftig): Rücksprache mit pädiatrischer Infektiologie
• Kochsalzlösung und/oder abschwellende Nasentropfen/-sprays bei verlegter Nasenatmung
• Adäquate Flüssigkeitszufuhr («normale GF»): per os, per Magensonde oder parenteral
• Antipyrese/Schmerztherapie
• Keine routinemässige Physiotherapie
• KidsStep-Studie: Einschlusskriterien?

Kontrollen und Anpassung der Therapie während des stationären Aufenthaltes

• Bei unauffälligem Verlauf mit klinischer Besserung innerhalb von 48-72 h nach Therapiebeginn sind keine Kontrollen von Laborparametern oder Bildgebung notwendig
• Eine i.v. begonnene antibiotische Therapie kann oralisiert werden, sobald eine klinische Besserung aufgetreten ist und das Kind das Antibiotikum p.os einnehmen kann
• Entlassung nach Hause möglich bei
  • Anhaltender Besserung der Vitalparameter, mit auch im Schlaf stabiler Sauerstoffsättigung >90% unter Raumluft
  • Ausreichender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
• Merke: Bei fehlender klinischer Besserung können einseitige Klopfschalldämpfung, abgeschwächtes Atemgeräusch oder anhaltendes Fieber Hinweise auf einen parapneumonischen Pleuraerguss oder ein Pleuraempyem sein – siehe Kapitel «Pleuropneumonie» 

Kontrollen nach Austritt

• Klinische Verlaufskontrolle 2-3 Tage nach Austritt beim Kinderarzt
• Keine routinemässige Kontrolle von Laborparametern oder Bildgebung

Literatur

• Rose M et al. S2K-Leitlinie „Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen (pädiatrisch ambulant erworbene Pneumonie, pCAP)“. AMWF Register 2017; Nr. 048-013 – update 2023 in Bearbeitung
• Gunaratnam LC, Robinson JL, Hawkes MT. Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Biomarkers for Pediatric Pneumonia. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021 Oct 27;10(9):891-900
• Meyer Sauteur, P.M. Childhood community-acquired pneumonia. Eur J Pediatr (2023). https://doi.org/10.1007/s00431-023-05366-6