Rehydrierung bei akuter Gastroenteritis

22.01.26 - vollständig überarbeitet

27.12.18 - Rehydrierung innert 4h, max. 60ml/kg ODER 2000ml (im Excel hinterlegt)

27.12.18 - Diverse kleine Anpassungen und Präzisierungen gemäss neuem Schema Rehydrierung

04.07.18 - Perenterol: Wurde aus Spitalsortiment entfernt wegen Sicherheitsbedenken Immunsuppression/chronische Krankheit: Rezeptieren bei Bedarf

08.05.18 - Ondansetron: Dosierung vereinfacht. Perenterol als probiotische Option eingefügt, Referenzen eingefügt

Inhaltsverzeichnis

Autor: Dr. med. J. Spalinger / Dr. med N. Hagleitner / Prof. Dr. med. Th. Berger / Dr. med M. Stocker / Dr. med. I. Bachmann-Holzinger / Prof. Dr. med. Th. Neuhaus
Version: 04/12, Revision: 09/14, 05/2018, 12/2018

Autorenschaft: Iris Bachmann, Katharina Wicki (KJNO), Katja Ganassi (Intensivstation) Petra Zimmermann (Pädiatrische bettenabteilung)

Key Point

  • Primär orale Rehydrierung

  • Kriterien ambulant vs. stationär beachten

  • Red flags

  • Nicht anwendbar bei:

    • Onkologischen Patienten
    • Diabetes mellitus (siehe Merkblätter Diabetologie)
    • Patienten mit angeborenen Stoffwechselstörungen (siehe persönlicher NF Plan und Merkblatt Stoffwechselpatienten)

Einschätzung der Dehydratation

(wichtig für Entscheid wie und mit was rehydriert wird)

Merkmal

leicht
< 5%

mittel
5-10%

schwer
≥ 10%

Allgemeinzustand

durstig, wach, reizbar

durstig, unruhig, irritabel, reduziert

somnolent

Pulse

normal, kräftig

tachykard, schwach

tachykard, ev. nicht palpabel

Atmung

normal

Tachypnoe

Tachypnoe, kussmaul-artig, tief

Hautturgor

normal

vermindert

stehende Hautfalten

Schleimhäute

feucht

Trocken (Fäden ziehender Speichel)

sehr trocken (belegte Zunge)

Augen

normal

mässig eingesunken

deutlich eingesunken

Rekapillarisierungszeit

≤ 2 s

2-3 s

> 3 s

Fontanelle

normal

leicht eingefallen

stark eingefallen

Urinmenge

normal

Oligurie; konzentriert

Oligo-Anurie; konzentriert

Flüssigkeitsdefizit

< 50 ml/kg

50-100 ml/kg

> 100 ml/kg

 

Verlässlichste klinische Zeichen: Gewichtsverlust > Rekapillarisierungszeit > Hautturgor (beim Säugling weniger zuverlässig) > Atemfrequenz

Akutes Management (KJNO)

Erbrechen

  • Ondansetron 0.1 - 0.2mg/kg sublingual ab ca. 6 Monaten (8 kgKG)
  • KI: Long-QT-Syndrom, QT-verlängernde Medikamente, V.a. Ileus, Phenylketonurie (kein Zydis, weil Aspartamhaltig), Hypokaliämie, schwere Leberfunktionsstörung
  • ‘off-label use’ in dieser Indikation in CH
  • Ansprechen bestätigt die Diagnose einer Gastroenteritis nicht (siehe Punkt Red flags)

Diagnostik

  • Nacktgewicht (nie anamnestisch)
  • Bei unkomplizierter Gastroenteritis: kein Routinelabor
  • Falls i.v.-Hydrierung, vor Infusion: BGA (mit Elektrolyten, Glukose, Laktat)
  • Keine mikrobiologische Diagnostik, Ausnahmen:
    • Kinder unter 12 Monaten mit Fieber
    • blutige Stühle
    • Kinder mit Immundefizienz oder relevanten Grunderkrankungen (z. B. Darmerkrankungen)
    • Reiseanamnese (nach Rücksprache mit Kinder-nfektiologie)

Rehydrierung

Grundsätze

Primär orale Rehydrierung

Flüssigkeitsbedarf = Defizitersatz (erste 4h) ± Erhaltungsbedarf (GF) ± laufende Verluste

Oral, bei Trinkschwäche ggf. per Magensonde (< 1.5 Jahren)

  • Schluckweise (4-5ml = 1 Kaffeelöffel pro 2-3min), im Verlauf steigern
  • ORS (Normolyteral, Oralpädon), Muttermilch, Formulanahrung
  • Erbrechen ist keine Kontraindikation für eine Magensonde
  • Stillen uneingeschränkt fortsetzen

Intravenös (schwere Dehydratation, Schock, erfolglose orale Rehydrierung, sehr starker Durchfall)

Kriterien für ambulantes Management

  • Perorale Flüssigkeitsaufnahme möglich
  • Verbesserung des Allgemeinzustandes nach Massnahmen auf KJNO
  • Ausreichende Urinausscheidung
  • Rückgang der Verluste
  • Entlassung mit abgestöpseltem PVK, Ko Kinderarzt/KJNO in 12-24h ist möglich

Hospitalisationskriterien

  • Perorale Flüssigkeitsaufnahme nicht möglich
  • Persistierend reduzierter Allgemeinzustand / weiterhin relevante Verluste
  • Dyselektrolytämie
  • Hypoglykämie

Red Flags

  • Galliges Erbrechen DD: Ileus, Invagination, Volvulus
  • Blutiges Erbrechen
  • Erbrechen ohne Durchfall DD: Sepsis, HWI, ZNS  -Prozess, Meningitis, Tonsillitis, Stoffwechsel…
  • Alter < 3Mt mit Fieber DD: Sepsis
  • Fieber, Exanthem, Enanthem, Konjunktivitis, Hypotonie DD: Toxic shock syndrom
  • Metabolische Alkalose DD Bikarbonatverlust, Pseudobartter bei CF, Pylorushypertrophie
  • Gastrointestinale Vorerkrankung (z. B. Kurzdarmsyndrom / Ileostomie / M Hirschsprung )
  • Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Anämie, Tc-Penie DD: HUS
  • Niereninsuffizienz (DD prärenale Niereninsuffizienz = Harnstoff hoch)
  • Kardiale Vorerkrankungen
  • Uronephrologische Fehlbildung / CAKUT (können Urin nicht / weniger konzentrieren)
  • St. n. Organtransplantation, Immunsuppression

Rehydratations- und Flüssigkeitsmanagement

Akute Volumentherapie (Bolusgabe) (Defizitersatz)

Hypoglykämie

Bemerkung: Falls Hypoglykämie < 2.6 mmol/L, „Critical Sampling“ inklusive Labor-Glukose: Nur während der Hypoglykämie kann damit die Ätiologie bestimmt werden!

Beispiel:
Bolus mit Ringer-Acetat mit Glucose 1% (10g/l = 10mg/ml), 15kg Kind
20ml/kg/Stunde
20mlx10mgx15kg = 3000mg/h
3000mg/60min/Gewicht 15kg = 3.3mg/kg/min Glucose Zufuhr

Gibt man diese Flüssigkeitsmenge beim gleichen Kind über 30 Minuten, ist die Zufuhr entsprechend verdoppelt
20mlx15kgx10 = 3000mg/30min
3000mg/30/15 = 6.6mg/kg/min

Grundinfusion (GF) (Erhaltungsbedarf)

0kg - 10kg: 100ml/kg/24h

10kg – 20kg: 1000ml + 50ml/kg/24h

20kg – 30kg: 1500ml + 20ml/kg/24h

Bei grösseren Kindern 1800ml/m2/24h

GF-Verordnung: 100 % angeben, Einschränkung in % dokumentieren (z. B. 80 %), Trinkmenge protokollieren und an TF anpassen

Ersatz laufender Verluste

Verlustart

Vorgehen

Lösung

Stuhlverluste

6-stündliche Bilanzierung, Ersatz des Verlusts der letzten 6 h zu 50% über die nächsten 6 h

Ringerfundin

Magensaftverlust

≤ 1 ml/kg/h => kein Ersatz

> 1 ml/kg/h => individuell

Ringerfundin

Auf der Pädiatrie nur in speziellen Situationen in Rücksprache mit den Gasteroenterologen:innen

Elektrolytzusätze

Indikation

Lösung

Bemerkungen

Hypokaliämie < 3 mmol/l und keine Nahrungszufuhr

2 mmol/kg/24h po

KCl 15 % iv nur auf Abteilung

max. 20 mmol/500 ml ≤ 0.5 mmol/kg/h

KEINE Kurzinfusion (!!)

Nur bei gesicherter Diurese

Hyponatriämie < 135 mmol/l und Krampfanfall

Rehydrierung mit Ringerfudin

Bei Krampfanfall: Bolus 3 ml/kg NaCl 3% (max. 100 ml) als Bolus über 5-10 min (entspricht Na Anstieg um 4-6 mmol/l)

Falls < 120 mmol/l: Verlegung auf IPS

Langsame Korrektur (max +/- 0.5mmol/h) wegen Gefahr pontine Myelinolyse bei schnellem Anstieg Cave: SIADH

Herstellung 100ml NaCl 3%

  • NaCl 23.4% 9.7ml
  • NaCl 0.9% 90.3ml

 

Cave:  bei Hyperglykämie häufig Pseudohyponatriämie

Hypernatriämie > 145 mmol/l

Falls Korrektur notwendig, Verlegung auf IPS

Langsame Korrektur (max +/- 0.5mmol/h) wegen Gefahr Hirnödem bei schneller Senkung

Stationäres Management (pädiatrische Abteilung)

  • Nacktgewicht täglich
  • Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz
  • Stuhlmenge, -frequenz und -konsistenz
  • Bilanz alle 6 Stunden, falls nötig Urinsäckli kleben, Urinproduktion (>1ml/kg/h)
  • EKG bei Dyselektrolytämie
  • BGA gemäss Klinik
  • Kein spezifisches Gewicht im Urin bestimmen
  • Keine mikrobiologische Diagnostik (Ausnahmen siehe oben unter akuter Diagnostik)
  • Die Gabe von Probiotika (z.B. PERENTEROL Plv 250 mg p.o.1x/d, Bigaia 5 Tropfen p.o. 1x/d) kann in Erwähnung gezogen werden, sie reduzieren die Durchfalldauer um ungefähr 1 Tag (evt. auch mit Reduktion der Hospitalisationsdauer und Stuhlfrequenz)

Quellen