Thoraxschmerz, akuter

Autorin: Dr. D. Schirmann

Freigabe: Dr. A. Donas (INS), Dr. P. Kuen (Kinderkardiologie)
Version: 03/2021

Key points

• Thoraxschmerzen sind ein häufiges Symptom im Kindes- und Jugendalter
• eine kardiale Ursache liegt selten vor
• fast alle Betroffenen Kinder und Jugendlichen sind gesund
• ein Kind mit Thoraxschmerzen und zusätzlich: schlechtem Allgemeinzustand, blass, kaltschweissig und/oder mit Atemnotzeichen muss notfallmässig versorgt und abgeklärt werden

Einleitung

Thoraxschmerzen stellen ein häufiges Symptom bei gesunden Kindern und Jugendlichen dar. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle mit harmloser und oft nicht kardialer Genese.

In Zahlen ausgedrückt sind nur 1-6% aller Fälle (potentiell lebensbedrohlich) kardialer oder pulmonaler Ursache. 56% muskuloskelettal, 12% respiratorisch, 8% infektiös bedingt, 6% gastrointestinal, 0.6% kardial und restliche: andere Gründe inkl. funktionell, stressbedingt, Sichelzellkrise oder spezifische Ursachen bei anderer bekannter Krankheit.

Für die Betroffenen, und  vor allem deren  Eltern, jedoch häufig ein Grund zur Sorge vor einer (lebens-)bedrohlichen Erkrankung: am häufigsten sind diese beunruhigt wegen einer potentiell kardialen Urache, was aber am unwahrscheinlichsten ist.

Entscheidend ist es durch gezielte Anamnese mit anschliessender klinischer Untersuchung und Erfassung der Vitalparameter  Risikofaktoren zu eruieren und nur gezielte Untersuchungen zu veranlassen, da nur in einem Bruchteil der Fälle eine eine akut handlungsbedürftige Ursache vorliegt.

Management auf dem Notfall

Risikofaktoren Anamnese

Persönliche Anamnese:

- Synkope in Zusammenhang mit den Schmerzen

- Thoraxschmerzen/Synkope  unter  intensiver Belastung

- kurze anhaltende Schmerzanamnese unter 48h (- unter 7 Tage )

- Palpitationen

- bei Säuglingen: Schwitzen beim Trinken

- vorangegangene fieberhafte Erkrankung

- kardiale Grunderkrankung , Status nach Herzoperation

- Kawasaki- Syndrom

Primär nicht kardiale Ursachen aber Risiko für mögliche schwerwiegende Erkrankung: Sichelzellanämie, vermehrte Thromboseneigung ( Neoplasien, Kontrazeptiva-Einnahme, Immobilisation) chronische Lungenerkrankungen, Drogeneinnahme (v.a. Kokain), Medikamente

Familienanamnese:

- plötzliche Todesfälle <40 Jahren

- Kardiomyopathien

- Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom)

-familiäre Hyperlipidämie

Risikofaktoren klinische Untersuchung

- reduzierter Allgemeinzustand, krank aussehendes Kind/Jugendlicher, Fieber

- unklarer Bewusstseinszustand

- Blässe, Kaltschweissigkeit

- Zeichen für Minderperfusion (verlängerte Rekapillarisationszeit, fehlende periphere Pulse)

- bisher nicht bekanntes Herzgeräusch

- Dyspnoe

- pathologischer pulmonaler Auskultationsbefund

- Hepatosplenomegalie

Differentialdiagnosen kardial

Myokarditis, Perikarditis: häufig keine starken Thoraxschmerzen, eher Zeichen wie Angina pectoris, Dyspnoe, Abgeschlagenheit, Fieber, Veränderungen im EKG (T-Wellen Negativierung, ST-Hebungen, fluktuierende ST- Senkungen, Q-Zacken über 40ms) , erhöhtes Troponin und erhöhtes NT pro-BNP, --> Echokardiographie. Siehe hier auch Vorgehen bei Myokarditis - Verdacht

Akute myokardiale Ischämie bei: sehr selten

- Kawasaki- Syndrom

- getriggert durch Drogen/Medikamente (Kokain, Cannabinoide, Triptane, selten Methylphenidat

- Koronaranomalien (Bland- White- Garland- Syndrom, Koronaranomalien- fisteln)

- Myokardbrücken

Aortendissektion: sehr selten, Schmerzen Ausstrahlung in Rücken, ggf Kiefer, bei  Marfan/ Turner Syndrom, traumatisch, nach starker Belastung wie Gewichte heben

Takazubo - Kardiomyopathie: Rarität bei Kinder; bei Anorexia nervosa, grossem emotionalem Stress/grossen Operationen

Weitere seltene Ursachen: hypertensive Krise, Kardiomyopathien, Rhythmusstörungen, Mitralklappenprolaps, pulmonalarterielle Hypertonie, vertikal erworbene HIV-Infektion

Differentialdiagnosen nicht-kardial

Muskuloskelettale Ursachen: Muskelkater, unspezifisch je nach Anamnese und Klinik, sehr selten Costochondritis, Tietze- Syndrom

Pulmonal:  Pneumonien (Fieber) - häufig thorakale Schmerzen bei Mykoplasmen, Bronchitis, Tracheitis, Pleuritis, Asthma, Pneumothorax, Fremdkörper

Coxsackie-B- Virusinfektion

Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellanämie

Gastrointestinal : Reflux, eosinophile Ösophagitis, Ulkus, Pankreatitis, Fremdkörper

Noxen/Drogen/Medikamente:  Kokain, Cannabis, Opiate, Amphetamine, Triptane, selten Methylphenidat

Psychosomatisch: Verdacht bei zusätzlich Kopf- und Bauchschmerzen und/oder Hyperventilation, ängstliche Persönlichkeitskonstellation, Angsstörungen, Depression

Varia: Herpes Zoster thorakal, Trauma, Tumor Mediastinum oder in räumlicher Nähe

Quellen

• AWMF- Leitlinie  „Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter“ (AWMF Register Nr 023/003, S2k)
• Monatsschr Kinderheilkd 2018 166:529-532 L. Kändler, M. Schlez, J. Weil httpa://doi.org/10.1007/s00112-017-0410-1 
• https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Chest_pain/
• Fleisher & Ludwig's 5-Minute Pediatric Emergency Medicine Consult September 2019
• Pediatric Emergency secrets Third edition 2015