Metabolischer Notfall: Hyperammonämie (Diagnostik und Therapie)
17.03.20 - Link zum Script Stoffwechselnotfälle eingefügt
- Key Points
- Definition
- Symptomatik
- Mögliche Ursachen und Differentialdiagnosen
- Diagnostik
- Vorgehen bei akuter Hyperammonämie und unklarer Grundkrankheit am Kispi Luzern
- Bekannter Harnstoffzyklusdefekt
- Referenz
Autor: Dr. K. Schwendener, Dr. Th. Schmitt-Mechelke
Version: 07/2017
Key Points
Jede Hyperammonämie muss sofort notfallmässig abgeklärt werden !
Die Entwicklungsprognose betroffener Kinder hängt wesentlich von der Dauer und Intensität einer Hyperammonämie ab ("time is brain") !
Definition
NH3-Konzentration > 100 umol/l (Abnahme ungestaut, am besten arteriell, EDTA, in Eiswasser gekühlt, sofort verarbeiten) - Neugeborene: > 150 umol/l
Symptomatik
(unspezifisch, altersabhängig und sehr variabel !)
hier findet sich eine schnelle Übersicht zu Stoffwechselnotfällen
Neugeborene:
- Rasch progrediente AZ-Verschlechterung nach kurzem symptomfreiem Intervall (DD Sepsis)
- Enzephalopathie mit Lethargie, Koma - aber auch Exzitabilität, Krampfanfälle
Trinkschwäche, Erbrechen - Tachypnoe mit metabolischer Alkalose (!)
- Temperaturinstabilität
- Multiorganversagen
Säuglinge und Kleinkinder:
- Nahrungsverweigerung (Protein-Aversion), Gedeihstörung
Irritabilität und Verhaltensauffälligkeiten - Episodische Enzephalopathie mit Lethargie, Ataxie, zerebralen Anfällen
Jugendliche und Erwachsene:
- Chronische progrediente neurologische oder psychiatrische Symptomatik
- Episodische Symptome bei metabolischen Stress-Situationen
- Verhaltensauffälligkeiten mit Verwirrung, Lethargie, Psychose (DD Migraine, zyklisches Erbrechen)
Mögliche Ursachen und Differentialdiagnosen
- Harnstoffzyklusdefekte
- Organoazidurien
- Fettsäure-Oxidationsdefekte
- Schwere Lebererkrankungen
- Transiente Hyperammonämie bei Neugeborenen
- andere seltene erworbene Ursachen
Diagnostik
LUKS: NH3, Glukose, Laktat, BGA, Ketostix im Urin, Elyte, ASAT/ALAT, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Gerinnung (zumindest Quick)
Serum- und Urinprobe einfrieren
Ans Kispi ZH, klinische Chemie: Aminosäuren im Plasma und Urin (incl. Orotsäure), Organische Säuren im Urin, Acylcarnitine (Trockenblut, "Guthrie")
Vorgehen bei akuter Hyperammonämie und unklarer Grundkrankheit am Kispi Luzern
| Ammoniak-Konzentration |
Allgemeine Massnahmen |
| Klinische Symptome, leichte Erhöhung über den oberen Normwert |
Stopp Protein- und Fettzufuhr Glukose i.v. zur Unterbrechung Katabolismus (evtl. zentraler Zugang erforderlich) Neugeborene: 10-12 mg/kgKG/min (evtl. Insulin zusätzlich, cave Hyperglykämie/Hyperosmolarität NH3-Spiegel nach 3 h kontrollieren |
| Falls Erhöhung > 100 umol/l und < 250 umol/l zusätzlich |
L-Arginin-Hydrochlorid in 10%iger Glukose 250 mg/kgKG als KI in 90-120 min, danach 250 mg/kgKG/d Erhaltungsdosis Na-Benzoat in 10%iger Glukose 250 mg/kgKG als KI in 90-120 min, danach 250-500 mg/kgKG/d Erhaltungsdosis Na-Phenylazetat in 10%iger Glukose 250 mg/kgKG als KI in 90-120 min, danach 250-500 mg/kgKG/d Erhaltungsdosis (Substanzen sollten auf IPS verfügbar sein) Kontaktaufnahme mit Dienstarzt Metabolik Kispi ZH (044 – 266 71 11) und Entscheid, ob N-Carbamylglutamat (Carbaglu®) aus ZH per Taxi beschafft werden sollte. Falls ja: Absprache über rechtzeitige Verlegung für evtl. Hämofiltration |
| Falls Erhöhung > 250 umol/l |
Massnahmen wie oben, definitive rasche Verlegung ins Kispi Zürich/anderes Zentrum zur Hämofiltration organisieren |
Beachte:
- Stopp Proteinzufuhr bei Ngb. für max. 24-48 h
- Bei Hyperglykämie und Laktaterhöhung > 3 mmol/l eher Glukosezufuhr reduzieren als Insulindosis erhöhen
- Na-Gehalt der Lösungen berücksichtigen und sorgfältig bilanzieren
- Bei bekannten Arginase-Mangel keine Gabe von L-Arginin (s.u.)
- Austauschtransfusionen verstärken Katabolismus, eher vermeiden
- Bei undiagnostizierten Patienten zusätzlich erwägen:
- Carnitin (100 mg/kgKG IV in 3 ED)
- Hydroxycobalamin 1 mg i.m.
- Biotin 10 mg po/IV
Bekannter Harnstoffzyklusdefekt
Bei bekanntem Harnstoffzyklusdefekt und akuter Dekompensation differenziertes Vorgehen nach folgender Tabelle:
Grössere Ansicht (hier klicken)
NAGSD: N-Acetylglutamat-Synthetase-Mangel
CPSID: Carbamylphosphat-Synthetase-I-Mangel
OTCD: Ornithin-Transcarbamylase-Mangel (X-chromosomal)
ASSD: Argininosuccinat-Synthetase-Mangel
ASLD: Argininosuccinat-Lyase-Mangel
ARGID: Arginase-I-Mangel
HHH-Syndrom: Hyperornithinämie-Hyperammonämie-Homozitrullinämie-Syndrom