Chylothorax

Autorinnen: Dr. Annique Weise-Roggen (Intensivstation), Dr. F. Righini (Päd. Gastroenterologie)

Geprüft: PD Dr. M. Stocker (Intensivstation), Dr. J. Spalinger (Päd. Gastroenterologie)

Freigabe: Dr. Annique Weise-Roggen (Intensivstation),
Version: 12/2020

Allgemeines

Ansammlung von lymphreicher Flüssigkeit im Pleuraspalt (meist rechtsseitig) aufgrund der folgenden Ursachen kann zur Bildung eines Chylothorax mit erhöhter Mortalität und Morbidität führen:

• Kongenitale Anomalien des Lymphsystems
• Direktes Trauma der Lymphgefässe/ Ductus thoracicus (chirurgisch, geburtstraumatisch)
• Obstruktion des Abflusses z.B. durch venöse Thromben, venöse Hypertonie
   

Die Lymphe kann milchig bei normal enteral ernährten Kindern oder klar und strohgelb bei nüchternen Patienten erscheinen und besteht v.a. aus Lymphozyten, Proteinen, Gerinnungsfaktoren und Chylomikronen.

Diagnostik

Indikation zur Drainage grosszügig stellen (Therapie und Monitoring der Ergussmenge).

Diagnostische Kriterien für Chylothorax im Pleurapunktat:

• Mindestens 80% Lymphozyten, Zellzahl >1000/mm3
• Triglyceridkonzentration >1.1mmol/l bei Kindern mit fetthaltiger enteraler Ernährung

Ist ein Kind nicht enteral mit Fett ernährt, reicht die hohe Lymphozytenzahl zur Bestätigung der Diagnose.

Labor und apparative Diagnostik:

Initial

• Albumin, Protein, Lymphozytenzahl, IgG, ATIII und Gerinnungsstatus
• Echo zur Abschätzung des RV EDP und Mündung der Pulmonalvenen -> erhöhter zentralvenöser Druck? Lungenvenenfehlmündung? Lungenvenenstenose?
• Gefässultraschall der Halsgefässe zum Ausschluss venöser Thrombosen

Verlaufsdiagnostik

• Bei hohen Verlusten täglich Albumin, Protein, Lymphozyten. Im Verlauf 2x/Woche. Bestimmung Lymphozytensubpopulation für CD4-Zellen einmalig (FACS-Analyse im LUKS), muss vor IVIG Gabe erfolgen.
• Wöchentliche Bestimmung IgG
• Level fettlöslicher Vitamine: Vitamin A, Vitamin D und 25-OH Vitamin D, Quick/INR (alle 2 Wochen)
• Antithrombin III Level (wöchentlich)
• Beim kongenitalen Chylothorax: Genetisches Konsil Dr. Herenger, da Assoziation zu gewissen Syndromen besteht (z.B. Noonan, Turner, T21)
• Täglich Bedside Pleuraultraschall zur Dokumentation der Ergussmenge

Management

• Geringe Verluste: Einschränkung Gesamtflüssigkeit, Diuretika. Mild negative Bilanz anstreben. Verluste dokumentieren.
• High output Chylothorax >10ml/kg/d: Monitoring Immunabwehr, Ernährungszustand und Haemostase. Gefahr der Dehydratation:  Bilanz und ggf Volumenersatz,  vorzugsweise Albumin 5% verwenden. Null-Bilanz anstreben. Wöchentliche Gabe von 1g/kg IVIG wenn IgG <2g/l. PJP-Prophylaxe bei Lymphopenie oder tiefen CD4 Zellen erwägen. Wöchentliche ATIII Substitution bei Spiegel <50%. Bei Hypalbuminämie <20g/l Gabe von Albumin 20% 5ml/kg.
• Thrombosen: Therapeutische Antikoagulation gemäss internen Richtlinien 

Ernährung

Umstellung der Ernährung führt bei ca 80% der Chylothoraces innert 2-4 Wochen zum Erfolg.

Begleitende Betreuung durch Ernährungsberatung und pädiatrische Gastroenterologen.

Erste Wahl für Säuglinge und Kleinkinder:

Nutricia Monogen: enthält MCT Fette, essentielle Fettsäuren (EFS) und fettlösliche Vitamine, zu 100% abgedeckt. Nicht hydrolysiert. Zusätzlich Gabe von Vitamin D Tropfen gemäss CH-Empfehlungen.

Fehlendes Ansprechen auf Monogen mit anhaltenden Verlusten über max 7 Tage:

Milupa Basic F: enthält KEINE Fette-> zusätzlich täglich SMOF-Lipidinfusion (EFS) und iv Vitamine

Fresubin jucy. Trinknahrung von Fresenius. Alternative zu Basic F für Kinder >3 Jahre.

• SMOFLipid® 20%:                   2 ml/kg KG/d (16 kJ/kg/d)
• Vitalipid infant N:                     1 ml/kg KG, max. 10 ml/d

Nach Stabilisation Chylothorax ca 10-14 Tage (individuelle Entscheidung): 

Primär erneut Umstellen auf Monogen um unnötige Fettinfusionen und iv Vitamingaben zu vermeiden.

Falls Basic F dennoch notwendig, dann Liquigenzufuhr/EFS nach folgendem Schema:

• Beginn 0.5g MCT 1ml Liquigen/100 ml Milupa basic-f
• Steigern alle 2 Tage um 0.5 g 1ml Liquigen/100 ml Milupa basic-f bis 3.0 g 6ml Liquigen/100 ml erreicht
• EFS: wöchentlich SMOF/Vitalipid iv notwendig bis MCT Zusatz aufgebaut
• Dann Umstellung auf Monogen

Vorgehen bei fehlendem Ansprechen auf  Milupa Basic-F nach weiteren 3-7 Tagen und/oder nach Klinik:

Stop der enteralen Ernährung und Beginn mit totaler parenteraler Ernährung. Wiederbeginn mit Basic-F nach frühestens 14 Tagen (individuelle Entscheidung).

Medikamentöse Therapie bei refraktärem Chylothorax oder Rezidiven

Octreotid:

• synthetisches Somatostatin-Analogon
• Reduktion der Lymphproduktion, Drosselung der splanchnischen Durchblutung
• Bei fehlendem Ansprechen auf Diät/PEN und persistierendem high-output-Chylothorax
• Nebenwirkungen: Erbrechen, mesenteriale Ischämie, Hyperglykämie, Hypothyreose, Hepatitis, Cholezystolithiasis, akute Pankreatitis, Thrombopenie. Initial Bradykardien, PHT
• KI:  NEK-Risiko, Frühgeborene, Fehlbildungen der Aorta

Dosis

Dauertropf mit einem Dose-Range von 1-10mcg/kg/h (Sandostatin Ampullen zu 100mcg/ml in 9ml NaCl 0.9% auflösen = 10mcg/ml, 0.1-1ml/kg/h Laufrate). Schrittweise Erhöhung alle 24h.

Keine Besserung nach maximal 14 Tagen: Stop ohne Dosisreduktion

Gutes Ansprechen nach 14 Tagen: Tägliches Weaning um 25% der Dosis

Labordiagnostik unter Octreotid:

• Blutglucose tgl
• Blutbild, ASAT, ALAT, Bilirubin total und direkt, Pankreas Amylase: Baseline, dann 2x/Woche
• TSH initial und bei Behandlung >2 Wochen

Weiterführende Diagnostik und Interventionen

Frühzeitige interdisziplinäre Diskussion bei kongenitalem Chylothorax und protrahiertem Verlauf.

Zur Diskussion:

• CT Thorax zum Ausschluss zentraler Thrombosen und Ausschluss pulmonaler Lymphangiektasien
• MR-Lymphangiogramm (ZH) mit Injektion von Gadolinium in inguinale Lymphknoten und Darstellung des Lymphabflusses via Ductus thoracicus -> benötigt vorab Sonographie der inguinalen LK in Luzern.
• Lymphangiographie (ZH) mit Injektion von ölhaltigem Kontrastmittel (Lipiodol) in Lymphknoten mit Möglichkeit der Sklerosierung und Okklusion der Lymphgefässe. Es kann einige Tage dauern, bis nach der Intervention ein Effekt sichtbar ist!
   

Chirurgische Optionen bei therapierefraktärem Chylothorax

• Pleurodese (Povidonjodine, Talk)
• Embolisation oder Ligatur des Ductus thoracicus
• Pleuro-peritonealer Shunt

Weitere Therapien (eher experimentell)

• NO (verbessert funktionelle venöse Obstruktion)
• Sildenafil (bei zystischen Hygromen und Lymphangiektasien)
• Sirolimus (bei Lymphangiomatose)

Kontakte:       

Dr Ralph Gnannt; Interventionelle Radiologie ralph.gnannt@kispi.uzh.ch,

Tel 044 266 82 75   

Bettendispo Ips/Neo Kinderspital UZH: Tel 044 266 73 58

Prof. Yoav Dori, pediatric cardiologist and Director of Pediatric Lymphatic Imaging and Interventions and Lymphatic Research, Children's Hospital of Philadelphia doriy(at)email.chop.edu, 001 267 426 9600

Dr. Thomas Semple, Consultant Radiologist, Royal Brompton Hospital, London, t.semple(at)rbht.nhs.uk 

Referenzen

• Attar M, Donn S: Congenital Chylothorax, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 22 (2017) 234-239
• Tutor JD Chylothorax in Infants and Children. Pediatrics 2014;133 (4):722-733
• Das A et al. Octreotide for the treatment of Chylothorax in neonates. Cochrane Sys Rev 2010; 9(CD006388):1469-493X
• Krishnamurthy B, Malhotra A: Congenital chylothorax: current perspectives and trends, Research and Reports in Neonatology 2017:7 53–63
• De Angelis L.C. et al: Congenital chylothorax: current evidence-based prenatal and post-natal diagnosis and treatment Lymphology 2019;52:108-125
• Abu-El-Haija A et al Two Patients with FoxF1 Mutations with alveolar capillary dysplasia: two different presentations and outcomes, American Journal of Medical Genetics Part A Volume 176, Issue 12
• Bellini C, Boccardo F, Campisi C, Bonioli E. Congenital pulmonary lymphangiectasia. Orphanet J Rare Dis 2006;1:1
• Biewer et al.: Chylothorax after surgery on congenital heart disease in newborns and infants- risk factors and efficacy of MCT diet, Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:127
• Church JT et al. Evidence based management of chylothorax in infants. J Ped Surg 2017;52:907-912
• Panthongviriyakul et al: Postoperative Chylothorax in children: An evidence-based management algorithm. Journal of Paed and Child Health 44 (2008) 716-721
• Lopez-Gutierrez J et al: Chylothorax and chylous ascites: Management and pitfalls, Seminars in Pediatric Surgery 23(2014)298–302
• Buettiker V et al: Somatostatin: a new therapeutic option for the treatment of chylothorax. Intensive care Med. 2001;27 (6): 1083-1086
• Bellini C et al: Octreotide for congenital and acquired chylothorax in newborns: A systematic review. Journal of Paediatrics and Child Health (2018)
• Safety of Octreotide in hospitalized infants. Early Human Development 2015;91(7):387-92
• Mc Gettrick A et al. Medical Management of paediatric postoperative Chylothorax on the PICU: one institutions five year experience. Ped Crit Care Med 2011; 12(3)Suppl.1: A 119-120
• Hoskote AU, Ramaiah RN, Cale CM, Hartley JC, Brown KL. Role of immunoglobulin supplementation for secondary immunodeficiency associated with chylothorax after pediatric cardiothoracic surgery. Pediatr Crit Care Med 2012;13:535e41.
• British National Formulary for Children BNF
• Guideline Chylothorax, PICU Royal Brompton Hospital London, UK
• Guideline on Use of Octreotide for Chylothorax in Children, PICU Royal Brompton Hospital London, UK