Gastrointestinale Blutungen

Inhaltsverzeichnis

Autor: Dr. med. J. Spalinger
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Definitionen

Akute oder chronische Blutung aus dem oberen und unteren Gastrointestinaltrakt.

Obere GI-Blutung: Blutung proximal des Ligamentum Treitz

Untere GI-Blutung: Blutung distal des Ligamentum Treitz

Haematemesis: Spucken oder Erbrechen von frischem Blut oder Hämatin

Melaena: dunkler, teerartiger Stuhl, v.a. bei Blutungen im oberen GI-Trakt

Hematochezia: Abgang von sichtbarem Blut aus dem Rektum. Bei Absetzen von Frischblut Blutung meist aus distalem Kolon, bei massiver Blutung auch aus proximalem Kolon oder oberem GI-Trakt möglich.

CAVE: Bei Vorliegen von Melaena liegt die Blutung meist im oberen GI-Trakt, Hämatemesis kann auch bei Blutungen im Magen und Oesophagus fehlen. Bei unklarer Blutungsquelle kann eine diagnostische Magenspülung hilfreich sein (kein Eiswasser!).

Obere gastrointestinale Blutung

Diagnostik

Anamnese

  • akute oder chronische Blutung
  • Dauer der Blutung und geschätzter Blutverlust
  • Risiken für GI-Blutung (Oesophagusvarizen, epigastrische Schmerzen, Gerinnungsstörung, NSAR, Systemerkrankung)
  • Heftiges Erbrechen (DD: Mallory-Weiss Syndrom)
  • Blutung aus dem Nasen- Rachenraum oder Lunge

Klinik

  • Kontrolle der hämodynamischen Situation (Blässe, Tachykardie, Hypotension, Rekapillarisierungszeit)
  • Zeichen der chronischen Hepatopathie oder portalen Hypertension
  • HNO-Status (verschlucktes Blut?)

Zusatzuntersuchungen

  • Hb, Tc, Gerinnungsstatus, Retikulocyten, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff
  • Blutgruppe, Testblut
  • APT-Test bei Verdacht auf geschlucktes mütterliches Blut

Differentialdiagnose obere GI-Blutung

Neonatalperiode Säugling/Kleinkind Kinder/Adoleszenten
  • geschlucktes mütterliches Blut (Nachweis Abt-Test)
  • Magen-, Duodenalulkus
  • Hämorrhagische Gastritis
  • Vitamin K Mangel
  • Gefässmalformation
  • Gerinnungsstörung (Vitamin K-Mangel)
  • Irritation durch Fremdkörper (Sonde)
  • Kuhmilchproteinallergie
  • Oesophagitis
  • Mallory-Weiss
  • Magen-, Duodenalulkus
  • Kuhmilchproteinallergie
  • Irritation durch Fremdkörper (Sonde), Verätzungen
  • Oesophagusvarizen
  • Oesophagitis
  • Mallory-Weiss
  • Magen-, Duodenalulkus
  • NSAR/Salicylate
  • Hämorrhagische Gastritis
  • Oesophagusvarizen

Therapie der akuten oberen anämisierenden GI-Blutung

Venöser Zugang

  • Volumensubstitution, ggf. Gabe von Blutprodukten (FFP, EC-Konzentrate)
  • Engmaschige Überwachung, ggf. auf Intensivstation, nüchtern lassen.
  • Säuresuppression (Protonenpumpeninhibitor i.v.)
  • Somatostatin/Octreotide (auch bei Nicht-Varizen Blutung)
  • Diagnostische und therapeutische obere Endoskopie nach Stabilisierung (immer in Intubationsnarkose)

Untere gastrointestinale Blutung

Diagnostik

Anamnese

  • Dauer der Blutung, Anzahl Episoden mit Blut im Stuhl
  • Farbe des Blut (Frischblut, Melaena, Toilettenwasser)
  • Blutung auch nach Defäkation
  • Stuhlkonsistenz, Schleim im Stuhl
  • Assoziierte Symptome (Bauchschmerzen, Fieber, Durchfall, Gewichtsverlust)
  • Medikamente

Klinik

  • Akutes Abdomen
  • Analinspektion und Rektalpalpation
  • Hämatome, Schleimhautblutungen
  • Zeichen der chronischen Hepatopathie oder portalen Hypertension

Zusatzuntersuchung

  • Objektivierung Blutung und Lokalisation der Blutungsquelle:
    • Nachweis von okkulten Blut (immunologische Nachweisreaktion
  • Diagnostik abhängig von der klinischen Präsentation
    • Stuhlkulturen, Ultraschall, Röntgen-Leeraufnahme, Endoskopie (obere/untere), Kontrasteinlauf oder Magen-Darm-Passage, Technetium-Szintigraphie.

Differentialdiagnose untere GI-Blutung

Neugeborene Säugling/Kleinkind Kinder/Jugendliche
  • geschlucktes mütterliches Blut (Nachweis Abt Test)
  • Anorektale Fissuren
  • Nekrotisierende Enterocolitis
  • Malrotation mit Volvolus
  • M. Hirschsprung
  • Allergische Kolitis
  • Infektiöse Ursachen (cave: HUS)
  • Anorektale Fissuren
  • Allergische Kolitis (Kuhmilch, Soja)
  • Invagination
  • Meckel-Divertikl
  • Purpura Henoch Schönlein
  • Infektiöse Ursachen
  • Anorektale Fissuren
  • Juveniler Polyp
  • Meckel-Divertikel
  • Chronisch entzündliche Darmerrankung
  • Purpura Henoch Schönlein

Häufige Ursachen der unteren GI-Blutung

Kuhmilchproteinallergie

  • Symptomatik meist innerhalb 48 h nach Einnahme von Kuhmilchproteinen oder Soja
  • Positiver okkulter Blutverlust
  • Nachweis von Eosinophilen im Stuhlausstrich
  • Verschwinden der Symptome nach Weglassen der Kuhmilchproteine/Soja
    • HA-Milch kontraindiziert
    • Extensiv hydrolisierte Milch (Alfaré, Damira, Pregomin) oder AS-basierte Milch (Neocate, Pregomin AS) indiziert

Infektiöse Ursachen

  • Campylobacter, Shigellen, E. coli, Salmonellen, Yersinien, Clostridium difficile (Toxin-Nachweis), Entamoeba histolytoca.

Meckel-Divertikel

  • Inkomplette Obliteration des Ductus omphalomesentericus
  • Schmerzlose GI-Blutung
  • 60% < 2 jährig, Geschlechtsverteilung m:f 2:1
  • Diagnostik: 99m Technetium pertechetate Szintigraphie (Vorbehandlung mit Ranitin 24-48 erhöht Testsensitivät).

Juvenile Polypen

  • Zwischen 2-8 Jahre
  • Benigne Hamartome
  • Intermittierende schmerzlose rektoanale Blutung
  • Polyp bei 60% rektal palpierbar
  • Diagnostik/Therapie: Colonoskopie und Polypektomie