Gastrointestinale Blutungen
Autor: Dr. med. J. Spalinger
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Definitionen
Akute oder chronische Blutung aus dem oberen und unteren Gastrointestinaltrakt.
Obere GI-Blutung: Blutung proximal des Ligamentum Treitz
Untere GI-Blutung: Blutung distal des Ligamentum Treitz
Haematemesis: Spucken oder Erbrechen von frischem Blut oder Hämatin
Melaena: dunkler, teerartiger Stuhl, v.a. bei Blutungen im oberen GI-Trakt
Hematochezia: Abgang von sichtbarem Blut aus dem Rektum. Bei Absetzen von Frischblut Blutung meist aus distalem Kolon, bei massiver Blutung auch aus proximalem Kolon oder oberem GI-Trakt möglich.
CAVE: Bei Vorliegen von Melaena liegt die Blutung meist im oberen GI-Trakt, Hämatemesis kann auch bei Blutungen im Magen und Oesophagus fehlen. Bei unklarer Blutungsquelle kann eine diagnostische Magenspülung hilfreich sein (kein Eiswasser!).
Obere gastrointestinale Blutung
Diagnostik
Anamnese
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akute oder chronische Blutung
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Dauer der Blutung und geschätzter Blutverlust
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Risiken für GI-Blutung (Oesophagusvarizen, epigastrische Schmerzen, Gerinnungsstörung, NSAR, Systemerkrankung)
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Heftiges Erbrechen (DD: Mallory-Weiss Syndrom)
- Blutung aus dem Nasen- Rachenraum oder Lunge
Klinik
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Kontrolle der hämodynamischen Situation (Blässe, Tachykardie, Hypotension, Rekapillarisierungszeit)
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Zeichen der chronischen Hepatopathie oder portalen Hypertension
- HNO-Status (verschlucktes Blut?)
Zusatzuntersuchungen
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Hb, Tc, Gerinnungsstatus, Retikulocyten, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff
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Blutgruppe, Testblut
- APT-Test bei Verdacht auf geschlucktes mütterliches Blut
Differentialdiagnose obere GI-Blutung
Neonatalperiode | Säugling/Kleinkind | Kinder/Adoleszenten |
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Therapie der akuten oberen anämisierenden GI-Blutung
Venöser Zugang
- Volumensubstitution, ggf. Gabe von Blutprodukten (FFP, EC-Konzentrate)
- Engmaschige Überwachung, ggf. auf Intensivstation, nüchtern lassen.
- Säuresuppression (Protonenpumpeninhibitor i.v.)
- Somatostatin/Octreotide (auch bei Nicht-Varizen Blutung)
- Diagnostische und therapeutische obere Endoskopie nach Stabilisierung (immer in Intubationsnarkose)
Untere gastrointestinale Blutung
Diagnostik
Anamnese
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Dauer der Blutung, Anzahl Episoden mit Blut im Stuhl
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Farbe des Blut (Frischblut, Melaena, Toilettenwasser)
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Blutung auch nach Defäkation
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Stuhlkonsistenz, Schleim im Stuhl
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Assoziierte Symptome (Bauchschmerzen, Fieber, Durchfall, Gewichtsverlust)
- Medikamente
Klinik
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Akutes Abdomen
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Analinspektion und Rektalpalpation
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Hämatome, Schleimhautblutungen
- Zeichen der chronischen Hepatopathie oder portalen Hypertension
Zusatzuntersuchung
- Objektivierung Blutung und Lokalisation der Blutungsquelle:
- Nachweis von okkulten Blut (immunologische Nachweisreaktion
- Diagnostik abhängig von der klinischen Präsentation
- Stuhlkulturen, Ultraschall, Röntgen-Leeraufnahme, Endoskopie (obere/untere), Kontrasteinlauf oder Magen-Darm-Passage, Technetium-Szintigraphie.
Differentialdiagnose untere GI-Blutung
Neugeborene | Säugling/Kleinkind | Kinder/Jugendliche |
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Häufige Ursachen der unteren GI-Blutung
Kuhmilchproteinallergie
- Symptomatik meist innerhalb 48 h nach Einnahme von Kuhmilchproteinen oder Soja
- Positiver okkulter Blutverlust
- Nachweis von Eosinophilen im Stuhlausstrich
- Verschwinden der Symptome nach Weglassen der Kuhmilchproteine/Soja
- HA-Milch kontraindiziert
- Extensiv hydrolisierte Milch (Alfaré, Damira, Pregomin) oder AS-basierte Milch (Neocate, Pregomin AS) indiziert
Infektiöse Ursachen
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Campylobacter, Shigellen, E. coli, Salmonellen, Yersinien, Clostridium difficile (Toxin-Nachweis), Entamoeba histolytoca.
Meckel-Divertikel
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Inkomplette Obliteration des Ductus omphalomesentericus
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Schmerzlose GI-Blutung
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60% < 2 jährig, Geschlechtsverteilung m:f 2:1
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Diagnostik: 99m Technetium pertechetate Szintigraphie (Vorbehandlung mit Ranitin 24-48 erhöht Testsensitivät).
Juvenile Polypen
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Zwischen 2-8 Jahre
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Benigne Hamartome
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Intermittierende schmerzlose rektoanale Blutung
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Polyp bei 60% rektal palpierbar
- Diagnostik/Therapie: Colonoskopie und Polypektomie