Empfehlungen Basistherapie Methotrexat

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Autor: Dr. med. J. Spalinger
Version: 07/11

Vorbemerkungen

Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, welche einer Basistherapie bedürfen, sollten mind. einmal pro Jahr durch einen Facharzt für pädiatrische Gastroenterologie gesehen werden. Die Indikation zur Auswahl des Basistherapeutikums und Änderungen desselben bedürfen einer fachärztlichen Konsultation.

Kontrolluntersuchungen

Anamnese/Klinik

  • Nausea, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden, Diarrhoe, Pruritus, Husten, Dyspnoe
  • Haut (Exanthem, Rheumaknoten), Schleimhäute (Infekte, Ulcerationen)

Labor

Zeitpunkt Vor Therapie 1. Monat 2. Monat Ab 3. Monat
Untersuchung        
Hämoglobin, MCV, Leukozyten (<3x10/µl Diff.), Thrombozyten + wöchentlich 2-wöchentlich 1-2 monatlich
Kreatinin, Transaminasen + wöchentlich 2-wöchentlich 2-monatlich
Hepatitis-B-/-C-Serologie +      
Albumin +     3-6-monatlich
Ec-Folsäure +      
Thorax Röntgen +      
Lungenfunktionsprüfung mit Diffusionskapazität empfehlenswert      

Dosierung

  • Initiale Dosis: 7.5 mg bis 10 mg einmal pro Woche per os oder s.c. (starke interindividuelle Schwankungen in der Bioverfügbarkeit)
  • Erhaltungsdosis: 15 mg/m2/Woche s.c.
    = 20-29 kg KG = 15 mg/Woche s.c.
    = 30-39 kg KG = 20 mg/Woche s.c.
    = >40 kg KG = 25 mg/Woche s.c.
  • Maximale Dosis: 25 mg/Woche

Nebenwirkungen und Verhalten 

Nebenwirkung Dosisreduktion Unterbruch Abbruch
Stomatitis +    
Nausea, Oberbauchbeschwerden +    
Diarrhoe + (+)  
GI-Blutung   + (+)
Haarausfall + +  
Infekt   + (+)
Leukopenie   <3x103 /µl (+)
Thrombopenie   <100 x103 /µl (+)
Megaglobl./Anämie Ec-Folsäurebestimmung    
Pneumonitis     +
Rheumaknoten/Exanthem + (+) (+)
Albuminerniedrigung im Verlauf   + +
Persiestierend hohe Transaminasen   + (+)

Kontraindikationen

  • Übermässiger Alkoholkonsum
  • Lebererkrankungen (Leberzirrhose, Hepatitis, Leberinsuffizienz), cave Diabetes mellitus
  • Knochenmarkserkrankungen (Zytopenien, Folsäuremangel: vorerst Substitution)
  • Schwangerschaft
  • HIV-Positivität (relativ)

Folsäuresubstitution

Unter Substitution mit 1 mg Folsäure/Tag wurden weniger orale und gastrointestinale Nebenwirkungen beobachtet. Deshalb verabreichen viele Zentren durchschnittlich 1 mg Fol- oder Folinsäure täglich (Folvite®, Leucovorin®, Acidum folicum).

Vorsichtsmassnahmen

  • Medikamentöse Interaktionen (siehe unten)
  • Keine Impfungen mit Lebendimpfstoffen, andere möglich, Grippeimpfung
  • Niereninsuffizienz (Dosis anpassen)
  • vorbestehende Lungenerkrankung
  • Verhalten bezüglich Methotrexat-Dosierung bei Infektionen und vor Operationen mit behandelndem Gastroenterologen absprechen.

Interaktionen

  • Knochenmarksdepression mit: Sulfonamiden, Thrimethoprim, Diphenylhydantoin, Amidopyrinderivate, Chloramphenicol, Sulfonylharnstoffe (Verdrängung von Methotrexat aus Albuminbindung und konsekutiv höhrerer freier Konzentration)
  • Mögliche Interaktionen mit: Barbituraten, Tranquilizern, Tetrazyklinen, p-Aminobenzoesäure, Probenecid und nicht-steroidalen Entzündungshemmern

Wirkmechanismus

  • Methotrexat ist ein Folsäure-Antagonist; bewirkt als Antimetabolit der Nukleinsäuresynthese eine intrazelluläre Hemmung der Dehydrofolat-Reduktase (irreversible Bindung) mit konsekutiver Inhibition der Purinsynthese, hemmt LTB4-Synthese in Neutrophilen, hemmt IL-1-Synthese, supprimiert zellvermittelte Immunität und hemmt Endothelzellproliferation
  • Wirkungseintritt nach vier bis sechs Wochen
  • Bioverfügbarkeit nur bei parenteraler Applikation zuverlässig hoch
  • Interindividuelle Schwankungen der gastrointestinalen Resorption bei peroraler Gabe (zwischen 20 und 90%)
  • Elimination mit einer maximalen Halbwertszeit von zehn Stunden wegen enterohepatischem Kreislauf und langsamer Rückresorption aus verschiedenen Gewebekompartimenten
  • Ausscheidung innert 24h zu 90% über die Nieren

Präparate

  • Methotrexat Lederle: Amp. à 5 mg, 25 mg und 50 mg
  • Methotrexat Farmos: Amp. à 5 mg, 10 mg und 20 mg
  • Methotrexat Abic: Amp. à 5 mg und 50 mg.

Ergänzung Kinderspital Inselspital

Dosis MTX für Kinder 8-12.5 mg/m2/Woche (kleine Dosis) Mittlere Dosis MTX für Kinder 15 mg/m2/Woche oder 0.5 mg/KG/Woche (max. 20 mg/Woche)

Impfungen: keine Lebendimpfstoffe erlaubt, andere möglich. Grippeimpfung. 

 

 

Quellen:

  1. Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie 1999

  2. Escher JC, Taminiau JA, Nieuwenhuis EE, et al. Treatment of Pediatric IBD in childhood: best available evidence. Inflamm Bowel Dis 2003; 9: 34-58 (Abstract)