Obstipation und Enkoprese

Autor: Dr. med J. Spalinger, Dr. F. Righini
Version: 11/12, akt. 02/2021

Definition

Obstipation und Stuhlentleerungsstörung: Verzögerte oder erschwerte Defäkation

Funktionelle Obstipation (oder idiopathische Obstipation):

Bedingt durch schmerzhafte Stuhlent-leerungen → Kontraktion des externen Analsphincters auf Defäkationsreize (typische Halte-manöver) →  Entwicklung einer chronischen Obstipation → Automatisieren der Haltemanöver und Verminderung der sensorischen Reize durch die chronische Stuhlretention.

Funktionelle chronische Obstipation

Persistierende Symptomatik während ≥ 1 Monat beim Kleinkind < 4 Jahren und während ≥ 2 Monaten beim Kind >4 Jahre.

Enkoprese: unwillentlicher Stuhlverlust oder Inkontinenz infolge chronischer Obstipation ("Über-laufenkoprese").

Diagnostik

Anamnese

• Zeitpunkt des Beginnes der Obstipation
• Bauchschmerzen, akut oder chronisch  mit Besserung nach erfolgtem Stuhlgang
• Schmerzhafte Stuhlentleerungen von meist harten Stuhlballen
• Gross-volumige Stuhlmengen, können Toilette verstopfen
• Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung
• Analfissuren mit Frischblutauflagerungen im Stuhl
• Geblähtes Abdomen, Flatulenz
• Appetitminderung
• Palpable Stuhlmassen im Unterbauch („Tumor in abdomine“)
• Stuhlschmieren, Einkoten in die Unterwäsche
• Haltemanöver (Überkreuzen der Beine, auf Zehenspitzen gehen, kauernde Stellungen, oft im Versteckten), oft als Pressversuche fehlinterpretiert.
• Harnverhalt; Enuresis (CAVE: Anticholinergika eingesetzt bei Enuresis können die Obstipation aggravieren)
• CAVE: akuter/atypischer Beginn und rasche Progredienz der Symptomatik: IMMER somatische Erkrankung ausschliessen (Raumforderung, entzündliche Prozesse)

Klinische Untersuchung

• Abdomen: gebläht, palpable Stuhlmassen
• Analinspektion: Position des Anus, Analsphinkterrelief, Fissuren, Marisken, perianales Erythem, Stuhl verschmiert?
• Rektaluntersuchung (nicht bei traumatisierten Kind): Sphinktertonus, Stenosen, rektale Füllung der Ampulle, Stuhlkonsistenz, Weite der Ampulle
• Rücken: Sakralgrübchen, Haare?
• Neurostatus: perianaler Reflex und Sensibilitität, Sehnenreflexe, Cremasterreflex, Muskeltonus untere Extremität?

Zusatzuntersuchungen

Die Diagnose einer funktionellen Obstipation kann meistens aufgrund von Anamnese und Status gestellt werden.

Labor

Bei therapierefraktärer Obstipation mit guter Compliance: Schilddrüsenhormone, Zöliakie-AK, Calcium, Kalium, ggf. Schweisstest

Bildgebung

Ultraschall: Erstuntersuchung bei unklarer abdomineller Raumforderung

Abdomen-Röntgenbild (1 Ebene) ® bei Unklarheiten über Ausmass der Stuhlretention, Beurteilung der ossären lumbosakralen Strukturen, Ausbildung eines Megacolon.

Kolon-Kontrasteinlauf ® bei frühem Symptombeginn und Therapieresistenz. Zur Beurteilung allfälliger Stenosen, fehlender Relaxation, Analwinkel und Ausbildung eines Megacolons.

Anorektale Druckmessung: Zur Abgrenzung fehlender inhibitorischer rektoanaler Reflex (Hirschsprung)/ sphinktäre Achalasie und sphinktärer Dyssynergismus

Rektumschleimhautbiopsie bei hochgradigem V.a. Hirschsprung

Differentialdiagnose – Organische Ursachen

• Anorektale Fehlbildungen: Analstenose, Anorektale Malformationen, Anteroposition des Anus, erworbene Stenosen (St.n. NEC)
• Tumor (Sakrales Teratom)

• Intestinale Innerverationsstörungen: M. Hirschsprung, Neuronale Intestinale Dysplasie (NID), sphinktäre Achalasie
• Neurologische Ursachen: Spina bifida, MMC, tethered cord
• Muskulär und neurogen bedingte Motilitätsstörung: Gastroschisis, Malrotation, Prune belly Syndrom, pädiatrische intestinale Pseudoobstruktion (PIPO), inertes Kolon
• Metabolische Ursachen: Hypothyreose, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, CF, D.M., MEN 2B
• Gastrointestinal: Zöliakie, Kuhmilcheiweissintoleranz
• Medikamente: Opiate, Anticholinergika (z.b. bei Enuresis eingesetzt), Eisenpräparate, Chemotherapeutika, Antidepressiva, Vitamin D Intoxikation
• Infektiös/Inflammatorisch: Streptokokken-Anitis, Spondylodiszitis

Jenseits der Neonatalperiode liegt in den meisten Fällen eine funktionelle Obstipation vor. Für ein organisches Leiden spricht ein Symptombeginn praktisch ab Geburt, ev. mit verzögertem Abgang von Mekonium. Haltemanöver und Stuhlschmieren sind häufig mit  funktioneller Obstipation assoziiert.

Therapie

Grundpfeiler der Obstipationsbehandlung

1. Aufklärung

2. Intensives Abführen zur Stuhlentleerung (Desimpaktion):

• Voraussetzung für eine erfolgreiche Obstipationbehandlung bei Retention von grossen Stuhlmengen ist eine leere Ampulle
• Polyethylenglycol-Lösungen (Macrogolum) (ggf. via Magensonde), und/oder Einläufe oder Klistiere

3. Erhaltungstherapie zur Vermeidung erneuter Stuhlakkumulation

• Ziel der Behandlung: Regelmässiger weicher, schmerzfreier Stuhlgang.
• Regelmässige Laxantiengabe (peroral, Einläufe oder Suppositorien zurückhaltend wegen Gefahr sekundärer Traumatisierung)
• Medikamentenliste und Dosierung siehe Tab
• Diätetische Massnahmen: Altersentsprechend empfohlene Trinkmenge und Nahrungsfasern (Alter in Jahren +5g/Tag Nahrungsfasern bei Kindern >2 Jahre)
• Im Säuglingsalter <6 Monaten bei therapierefraktären Situationen Versuch 2-4 Wochen mit extensiv hydrolisierter Milch (Althera, Alfaré, Aptamil pepti syneo)
• Prebiotika und Probiotika mit positivem Effekt, allerdings Evidenz schwach: auf Wunsch zusätzliche Verabreichung zu Macrogolum.

4. Verhaltensänderung:

• Primär Reduktion von Angstkomponente und Rückhaltemanöver durch perorale Laxantientherapie (Stuhlweichmacher), initial somit KEIN forciertes Toilettentraining empfohlen wenn Rückhaltemanöver vorhanden.
• Sekundär Konditionierung eines normalen Stuhlverhaltens durch Toilettentraining (2-3 x täglich auf Toilette, nach dem Essen, während 5 min, in angenehmer Position). Positives Unterstützen durch Belohnungssystem.

MERKE

• Einläufe eignen sich als Sofortmassnahme, jedoch nicht als Dauertherapie bei chronischer Obstipation (Traumatisierung). Bei heftiger Abwehr des Kindes, Gabe in Sedation.
• Häufigste Gründe für Therapieversagen sind Non-Compliance mit der Medikamenteneinnahme und Toilettentraining, sowie ein zu frühes Absetzen der Laxantien.

Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungen der gebräuchlichsten Laxantien gemäss Swissmedics und ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines 2014

Bessere Übersicht: .PDF

Literatur

• Tabbers et al; Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN; J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2014; 58(2):258-74.