Akute eitrige Meningitis: Therapie bei Kindern und Säuglingen > 4 Wochen

1/12/18 - Wechsel von NaCl 0.9% --> Ringerfundin als Bolus

Inhaltsverzeichnis

Autoren: A. Spaenhauer / Dr. med. A. Donas / Prof. Dr. med. T. J. Neuhaus
Version: 10/12

Laboruntersuchungen zu Beginn der Behandlung

1. Blut

Blutentnahme und Leitung legen: Blutkultur, Blutbild mit Differenzierung, CRP, Elektrolyte (Na, K, Ca, Mg), Blutzucker, Blutgase, Gerinnungsstatus (Tc, PTT, Fibrinogen, INR)

2. Liquor

LP je nach AZ nicht vordringlich - kann nachgeholt werden Zellzahl, Eiweiss, Glucose, Gram-Färbung, Kultur, Lactat

Therapie

1. Antibiotika

  • Ceftriaxon (Rocephin®): 1 x 100 mg/kg/d i.v. (max. 4 g/d), evtl. Initialdosis i.m. (mit Lidocain).
  • Dosierung während gesamter Therapiedauer beibehalten.
  • Gesamttherapiedauer: 7 bis > 10 d, je nach Erreger (s. untenstehende Quellenangaben)

2. Flüssigkeitsmanagement

Bei septischem Schock

Sofort (noch vor der LP) Ringerfundin Bolus i.v. 60 ml/kg innert 1 Stunde (2 venöse Zugänge!) gemäss PALS-Algorithmus septischer Schock

Falls dehydriert

Rehydrierung gemäss Excel-Sheet (siehe Excel-Datei)

Erhaltungstherapie

In der Regel keine Flüssigkeitseinschränkung (d.h.1800 ml/m2/d).

Ziel: Serum-Na+ zwischen 135-145 mmol/l

Falls < 135 mmol/l: DD:

  • inadäquate ADH-Sekretion → Flüssigkeitsrestriktion 1000 ml/m2/d
  • cerebral/renal salt wasting → Na-Substitution

K+-Zusatz entsprechend dem Elektrolytstatus

3. Zusatzbehandlung

  • wenn nur 1x oder noch nie geimpft gegen Hib: Dexamethason 0.4 mg/kg iv 12-stdl. während 2d = total 4 Dosen; ideal vor AB-Therapie (kann nachgeholt werden)
  • Krampfreserve
    • Temesta 0.1 mg/kg KG i.v. oder
    • Diazepam rektal:
      • < 20 kg: 5 mg
      • > 20 kg: 10 mg
  • bei Verdacht auf Listerienmeningitis zusätzlich Amoxicillin + Amikacin (Dosierung gemäss iDoseCalc)
    • Verdacht bei Immunsuppression: HIV, Chemotherapie, floride Varicellen
    • Verdacht bei hochgradiger mononukleärer Entzündungsreaktion im Liquor

Allgemeine Kontrollen

IPS-Protokoll: Puls-, Atemfrequenz, Blutdruck, Temperatur, neurologische Beurteilung, GCS

Komplikationen

  • Schock und Gerinnungsstörung (intravasale Gerinnung DIC)
  • Oligurie
  • Krampfanfälle
  • Inadäquate ADH-Sekretion: Überwässerung- und Verdünnungshyponatriämie (Hirnödem!)
  • Hypoglykämie
  • Hypocalcämie
  • Hirnabszess, septische Arthritis
  • Hygrom(e)

Kontrollen und Massnahmen vor und nach der Entlassung

  • Audiogramm
  • Nachimpfungen nach 4-8 Wochen organisieren:
  1. Pneumokokken: 1. Prevenar-13, falls noch nicht mit Prevenar-13 "durchgeimpft" oder Vorimpfungen nur mit Prevenar-7; evtl. nach Prevenar-13 noch 1x Pneumovax-23 (nie Pneumovax ohne vorher Prevenar)
  2. Hib
  3. Meningokokken: z.B. Menveo: Serotypen A,C,W,Y

Meldung und Umgebungsprophylaxe (nur bei Meningokokken)

s. angehängtes Merkblatt kantonsärztliche Dienste

  1. Kantonsärztlichen Dienst innert 24 Stunden mittels Meldeformular informieren (siehe PDF Meldeformular) und telefonisch tagsüber oder spätestens am nächsten Morgen über Tel. 041 228 60 88; auch an Wochenenden und Feiertagen: Wenn nicht erreichbar, dann über 111 (Zentrale) mit der Kantonspolizei verbinden lassen, welche mit dem Kantonsarzt weiter verbindet.
  2. Prophylaxe der Familie und der Umgebung

Chemoprophylaxe

Fett gedruckt = 1. Wahl, übrige 2. und 3. Wahl

Alter Medikament Einzeldosis Anzahl Dosen
< 1 Mt Rifampicin
Ceftriaxon
5 mg/kg p.o.
125 mg i.m./i.v.
2 Dosen pro Tag x 2 Tage
einmalig
1 Monat-16 Jahre Ciprofloxacin
Rifampicin
Ceftriaxon
10 mg/kg p.o.
10 mg/kg (max. 600 mg)
125 mg i.m./i.v.
einmalig (max. 500 mg)
2 Dosen pro Tag x 2 Tage
einmalig (KG > 50 kg: 250 mg)
Erwachsene Ciprofloxacin
Rifampicin
Ceftriaxon
500 mg p.o.
600 mg p.o.
250 mg i.m./i.v.
einmalig
2 Dosen pro Tag x 2 Tage
einmalig
Schwangere Ceftriaxon 250 mg i.m./i.v. einmalig

Achtung Rifampicin

färbt Urin, Tränen (Kontaktlinsen!), Speichel, Sputum und Schweiss rot. Kontraindikation: Schwangerschaft, Ikterus.

Bei Nachweis von oder Hinweisen auf eine invasive Meningokokkeninfektion soll zusätzlich die Impfung von im gleichen Haushalt lebenden Kontaktpersonen und Angehörigen ersten Grades mit dem konjugierten Impfstoff gegen Meningokokken der Gruppe C in Betracht gezogen werden. In Schulen und Kinderkrippen wird die Impfung offiziell erst nach dem Auftreten von 2 Fällen empfohlen.

Prävention von invasiven Meningokokken-Infektionen (Dienststelle Gesundheit)

Zusammenfassung der Empfehlungen

  Interventionsschwelle Intervention Zielgruppe
Einzelfälle Verdachtsfall Chemoprophylaxe*

Familienmitglieder, die im gleichen Haushalt wie der Verdachtsfall, der mögliche oder der sichere Fall leben: Personen, die im gleichen Zimmer geschlafen haben oder Nasen- oder Rachensekreten des Erkrankten direkt ausgesetzt waren (intime Küsse, Reanimation oder Intubation). Der Kontakt muss während der 10 Tage vor Diagnosestellung oder bis 24 Stunden nach Behandlungsbeginn stattgefunden haben. 
Sicherer oder wahrscheinlicher Fall Chemoprophylaxe* + Impfung (bei Bedarf)
Fälle in Krippen, Schulen oder anderen Organisationen mit engen Sozialkontakten  Kinderkrippen  
1 Verdachtsfall Keine Massnahme auf institutioneller Ebene Enge Kontaktpersonen (wie für Einzelfälle)
1 sicherer oder wahrscheinlicher Fall Chemoprophylaxe* Kinder der Krippe, Personal und enge Kontakte
2 sichere oder wahrscheinliche Fälle innerhalb von 12 Wochen Chemoprophylaxe* + Impfung (Impfung nach Absprache mit der Dienststelle Gesundheit) Kinder der Krippe, Personal und enge Kontakte
Kindergarten, Schule
1 Verdachtsfall Keine Massnahme auf institutioneller Ebene Enge Kontaktpersonen (wie für Einzelfälle)
1 sicherer oder wahrscheinlicher Fall Chemoprophylaxe* Kinder der Klasse, Lehrpersonen und enge Kontakte
2 sichere oder wahrscheinliche Fälle innerhalb von 12 Wochen Chemoprophylaxe* + Impfung (Impfung nach Absprache mit der Dienststelle Gesundheit) Kinder der Klasse, Lehrpersonen und enge Kontakte
* Nach Möglichkeit innerhalb von 48 Stunden nach Diagnosestellung und spätestens 10 Tage nach stattgefundene Kontakt zu verabreichen.

Sicherer Fall

Wachstum von N. meningitidis in der Kultur aus Material, das normalerweise steril ist.

Wahrscheinlicher Fall

1. Mit invasiver Meningokokkeninfektion vereinbarte Klinik und indirekter Nachweis von N. meningitidis (Gram-Färbung, PCR oder Immunagglutination), 2. Polynukleäre Meningitis mit Purpura, 3. Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom

Verdachtsfall

Klinischer Verdacht auf invasive Meningokokkeninfektion ohne direkten oder indirekten Hinweis auf den Keim. Keine Hinweise auf einen Infekt, der durch Pneumokokken (HNO- oder Atemwegserkrankung) oder einen anderen Keim bedingt sein könnte.

Literatur

  1. Richtlinien für den Gebrauch von antimikrobiellen Substanzen (2004: www.ifik.unibe.ch)
  2. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2012 (App)
  3. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, American Heart Association, 2011
  4. Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, et al. Adherence to PALS Sepsis Guidelines and Hospital Length of Stay. Pediatrics 2012;130(2);e273-280 (Abstract)
  5. Schweizerischer Impfplan, Stand Januar 2012, BAG
  6. BAG Bull 46, 12.11.2001