Falldokumentation bei sexuellem Übergriff

Einleitung

Ein professionelles Vorgehen bei Kindern mit Verdacht auf oder manifester Misshandlung ist essentiell. Einerseits hat die Art und Weise einer Fallbearbeitung direkten Einfluss auf das Wohl-ergehen der betroffenen Kinder, andererseits sind psychische und physische Auffälligkeiten meist nur bei minutiöser Untersuchung zu erkennen.

Dies erhält einen umso grösseren Stellenwert, als der erste ärztliche Kontakt entscheidend sein kann und häufig über den weiteren Verlauf bestimmt. Zusätzlich werden die erhobenen Befunde (gerade bei Kinderschutzfällen mit strafrechtlicher Verfolgung) als Basisdokumentation verwendet.

Da akute Misshandlungssituationen uns zu jeder Zeit beschäftigen können, soll dieses Merkblatt die wichtigsten Aspekte zusammenfassen.

Grundsätzliches

Es ist unser aller Pflicht, bei unklaren Erkrankungen/Verletzungen an die Möglichkeit einer Kindsmisshandlung zu denken. Dieser Verdacht sollte umgehend mit dem zuständigen Dienstoberarzt sowie der Kinderschutzgruppe besprochen werden.

• Die initiale Beurteilung, ob eine akute oder chronische Misshandlung vorliegt, entscheidet über das weitere Vorgehen: akute Gefährdung bedingt sofortiges Handeln.
• Chronische Misshandlung erlaubt sorgfältiges Prüfen, überlegtes Entscheiden und Handeln.

Wenn immer möglich sollte die Konsultation durch zwei Personen geführt werden. Einerseits ist dies zur Befundobjektivierung und andererseits zur Absicherung der Untersuchenden nötig. Wenn immer möglich sollte mindestens ein Mitglied der Kinderschutzgruppe dabei sein.

Entscheide in Kinderschutzfragen werden grundsätzlich nie von einer Person alleine getroffen!

Das Involvieren des Kindergynäkologie Teams obliegt dem Dienstoberarzt. Unsicherheit für diesen Schritt gilt als Indikation zur weiteren Besprechung mit dem Kindergynäkologie Team. Zusammen kann dann über das weitere Vorgehen entschieden werden.

Anmeldung

Genaue Notizen über telefonische Angaben sowie über den Anrufer erstellen. Die Kinderschutzgruppe oder der/die Dienstoberarzt/-ärztin muss zwingend zu diesem Zeitpunkt involviert werden. Planung der weiteren Schritte; Telefon-/Adressliste des kindergynäkologischen Teams sind bei der Spital-Telefonzentralle 111 vorliegend. Anrufe an dieses Team auch in der Nacht, an Wochenende und Feiertagen möglich.

Anamnese

• Genaue Anamnese mit den Begleitpersonen, bei kleineren Kindern in der Regel in Abwesenheit des Kindes.
• Keine Fragen an das Kind zum Verdacht im Sinne von Detektivarbeit oder Suggestivfragen, keine Nachbefragungen durch weitere Personen (Pflegefachfrau, Assistenzarzt, Oberarzt).
• Die Befragung des Kindes wird insbesondere bei Strafanzeigen durch speziell geschultes Personal durchgeführt.
• Wortwörtliches Festhalten von spontanen Äusserungen des Kindes sowie der Begleitpersonen.
• Beschreibung der Begleitumstände und des Verhaltens der Begleitpersonen (wem gegenüber hat das Kind was gesagt? Unter welchen Umständen?).

Untersuchung bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch

Eine genaue Erhebung des Allgemeinstatus ist grundlegend, insbesondere der Haut und Schleimhäute.

Verletzungen sollen ausgemessen und auch fotografisch festgehalten werden (Digital-Kamera auf dem Notfall: gute Lichtverhältnisse/Hintergrund, Massstab). Diese Dokumentation gilt als wichtiges Beweismaterial und ist mit der entsprechenden Sorgfalt zu erstellen und aufzubewahren.

Fotos sollen initial auf dem persönlichen Laufwerk zwischengespeichert und den Verantwortlichen der Kinderschutzgruppe gemailt werden (Mail nur innerhalb LUKS gestattet!).

Da ein normaler körperlicher Befund bei Opfern sexuellen Missbrauchs häufig ist, kann der forensische Aspekt der Untersuchung nicht das Hauptziel der Untersuchung sein. Die Untersuchung soll keinen Schaden anrichten und muss den Bedürfnissen des Kindes angepasst sein.

Bei akuten Übergriffen auf Mädchen und weibliche Jugendliche (unter 16 Jahre) bietet ein interdisziplinäres Team des Kinderschutzes einen Notfalldienst an, der kontaktiert werden kann (Telefon-/Adressliste bei der Spital-Telefonzentralle 111 vorliegend) und die Untersuchung durchführt (siehe Flow-Sheet). Weibliche Jugendliche über 16 Jahren oder mit vorgängig sexueller Erfahrung werden durch den Dienstarzt der Frauenklinik untersucht.

Bei Mädchen unter 16 Jahren in Begleitung der Polizei und erfolgter Anzeige braucht es in der Regel eine rechtsmedizinische, formelle Begutachtung, welche das Kinderspital Zürich in Zusammenarbeit mit dem IRM macht. Patientin muss im Kinderspital Zürich angemeldet werden.

Bei Übergriffen auf Knaben und männliche Jugendliche wird die Untersuchung vom diensthabenden Kinderchirurgen durchgeführt (siehe Flow-Sheet).

Bei der Untersuchung ist immer eine gleichgeschlechtliche Fachperson anwesend (Ärzteschaft oder Pflege).

• Bereits bei der Anmeldung ist der Zuweisende darauf hinzuweisen, dass bei Verdacht auf akuten sexuellen Missbrauch die Kleider sowie allfällige andere Textilien mitgebracht werden müssen. Das Kind sollte zudem vor der Untersuchung nicht geduscht oder gebadet werden.
• Zur Bestandesaufnahme bei Vd. a. sexuellen Missbrauch sind im Kinderspital 2 Rape-Kits (gerichtsmedizinische Untersuchungssets) zentral gelagert. Diese sind im Operationssaal sowie auf der Notfallstation (Materialraum Canban; links) deponiert. In der Frauenklinik liegen sie im Ambula-torium bereit.

Bei Verdacht auf chronischen sexuellen Missbrauch muss die Untersuchung nicht notfallmässig erfolgen und sollte sorgfältig geplant werden. Die Untersuchung erfolgt wenn möglich in Begleitung einer Person der Kinderschutzgruppe sowie einer Vertrauensperson des Mädchens/Jungens.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Für die korrekte Durchführung der Prophylaxen ist der Dienstoberarzt Pädiatrie in Absprache mit dem Mitglied des Kindergynäkologieteams zuständig (inkl. Rücksprache mit pädiatrischem Infektiologen).

Risikoabschätzung und Vorgehen (Vergrösserung hier)

HIV

Siehe Risikoabschätzung im Flowchart.

Weitere Risikofaktoren, die für eine "high risk" Situation sprechen würden:
- Täter: HIV-positiv, i.v. Drogenabusus, homo-/bisexuell
- Übergriff durch mehrere Täter, Täter aus Milieu/Region/Land mit hoher HIV-Prävalenz
- Opfer: anogenitale Penetration durch Fremdtäter festzustellen, andere STD nachgewiesen.

PEP nur innert 48h (max. innert 72h) nach möglicher Exposition.
Präpubertär: zurückhaltend. Nur bei klarer Penetration mit Ejakulation bei Risikotäter. Situation individuell immer wenn möglich mit Eltern besprechen

falls Täter bekannt, bei Täter sofortiger HIV-Test und HBV Suchtest (HBsAg, anti HBc), HCV Suchtest

Falls Entscheid zur PEP :
Abnahme : Hg1 und Hg2, ASAT, ALAT, Kreatinin, Harnstoff; Serum Reserve

Medikamentenkombinationen PEP (Rücksprache Kinderinfektiologe):

Dosierungen

Verschreiben für max 5d
Kontrolle 3-5d nach Beginn PEP in Kinderinfektiologischer Sprechstunde, TK

Hepatitis B

Bei nicht-geimpften Kindern: immer aktive und passive Impfung (so rasch wie möglich: max. 7d) dringend empfehlen, 0.06ml/kg Immunglobulin i.m..

Bei geimpften Kindern, folgende Möglichkeiten:

A: Booster Dosis (Aktiv Impfung) sofort

B: Bestimmung HBs-AK notfallmässig :
Bei HBsAk: >10 IU/L → keine weitere Massnahmen

Schwangerschaftsprophylaxe nach Ausschluss einer Schwangerschaft

NorLevo uno (Pille danach): innerhalb von 72 h bei Risiko.

Vorgehen: NorLevo uno (Levonorgestrel) 1 Tablette à 1.5 mg p.o. als Einmaldosis. Bei Erbrechen nochmals eine Tablette einnehmen.

Schutzwirkung grösser, je rascher die Einnahme nach Exposition erfolgt: 70-90%, nicht 100%! Patientin muss unbedingt darüber informiert werden, dass die Periode verspätet eintreten kann. SS-Test, falls erwartete Periode nicht eintritt.

Falls HIV PEP eingenommen werden muss und das Schema Kaletra enthält: Doppelte Dosis Levonorgestrel notwendig .

Nachkontrollen

Alle Kinder und Jugendliche, die wegen Vd. a. sexuellen Missbrauch untersucht wurden, sollten nach 2 und 6 Wochen (bei HIV PEP erste Kontrolle bereits nach 3d) nachkontrolliert werden (interdisziplinäre Sprechstunde Kinderinfektiologie TK/Kindergynäkologie):

• Verlaufskontrolle
• Bei PEP: Blutentnahme im Kinderspital
• STD-Kontrolle: Wiederholung von Chlamydien- und GO-Abstrich
• Bei Jugendlichen Verlauf nach Pille danach, ev. Sonographie, Verhütungsgespräch (in der Kinder- und Jugendgynäkologische Sprechstunde, Ambulatorium NFKL)

Vorgehen bei sexuellem Übergriff auf Knaben (-16 Jahre)

1. Zuständiger Assistenzarzt/Ärztin INS informiert Dienstoberarzt/ärztin INS
2. Assistenzarzt/ärztin INS ist erste Ansprechperson und verantwortlich für Anamnese, Status und Laboruntersuchungen
3. Assistenzarzt/Ärztin INS und Dienstoberarzt/ärztin INS sind verantwortlich für die Meldung an den Kinderschutz
4. Bei der Untersuchung ist immer eine gleichgeschlechtliche Fachperson anwesend
5. Rape-Kits befinden sich im Operationssaal und in der Notaufnahme Zimmer 1. Bei verzögertem Versand inkl. Kleider im Tiefkühlfach im Labor LUKS aufbewahren. Originaldokumentation des Rape-Kits in die KG und Kopie verschicken. Fotodokumentation mit Massstab notwendig

• Abstriche: nativ, allgemeine Bakteriologie, Gonokokken, Chlamydien
• Serologien: HIV-AK, HepB: HBsAg, anti-HBsAK, anti-HBc-IgG und anti-HBc-IgM, HepC: anti-HCV-AK, Lues
• BE vor PEP HIV: BB, ASAT, ALAT, Kreatinin, Amylase
• PEP in Absprache mit OA Pädiatrie: HIV, Hepatitis (aktiv/passiv) nach Rücksprache mit Infektiologen
• Nachkontrollen: im Kinderspital nach 2 und 6 Wochen, beim HA nach 3 und 6 Monaten (HIV/HCV/Lues), nach 3 und 9 Monaten bei PEP

Vorgehen bei sexuellem Übergriff auf Mädchen (-16 Jahre)

Bei akutem Verdacht auf sexuellen Missbrauch bei Mädchen unter 16 Jahren, welche in Begleitung der Polizei kommen und eine Anzeige erfolgt ist, wird die Untersuchung wenn möglich im Kinderspital durchgeführt werden (Anmeldung Kinderspital Zürich).

1. Assistenzarzt/ärztin INS informiert Dienstoberarzt/ärztin INS
2. Assistenzarzt/ärztin INS ist erste Ansprechperson und verantwortlich für Anamnese, Status und Laboruntersuchungen
3. Assistenzarzt/ärztin INS und Dienstoberarzt/ärztin INS sind verantwortlich für die Meldung an den Kinderschutz
4. Bei der Untersuchung ist immer eine gleichgeschlechtliche Fachperson anwesend
5. Rape-Kits befinden sich im Operationssaal und in der Notaufnahme Zimmer 1. Bei verzögertem Versand inkl. Kleider im Tiefkühlfach im Labor KSL aufbewahren. Originaldokumentation des Rape-Kits in die KG und Kopie verschicken. Fotodokumentation mit Massstab notwendig

• Abstriche: nativ, allgemeine Bakteriologie, Gonokokken, Chlamydien
• BE vor PEP HIV: Hg1+2, ASAT, ALAT, Kreatinin, Harnstoff, Reserve Serum
• HIV PEP und Hepatitis Impfungen siehe oben
• Bei Verletzungen: Tetanusschutz Kontrolle. Ggf. Boostern (siehe Schema)
• SS-Test im Urin
• NorLevo à 1.5 mg (1 Tablette), falls keine SS
• PEP: HIV, Hepatitis (aktiv/passiv) nach Rücksprache mit Infektiologen
• Nachkontrollen in der interdisziplinären Sprechstunde Kinderinfektiologie TK/ Kindergynäkologie Dr. Michael Büttcher/ Dr. Sandra Shavit: nach 2 und 6 Wochen, beim HA nach 3 und 6 Monaten (HIV/HCV/Lues), nach 3 und 9 Monaten bei PEP
• (bei HIV PEP erste Kontrolle bereits nach 3d)

Untersuchungstechnik

1. vollständige Untersuchung von Kopf bis Fuss (ohne Genitale): Nimmt den Fokus von der genitalen Region und beruhigt das Kind (dein Körper ist in Ordnung) durch den pädiatrischen Assistenzarzt/-ärztin
2. präpubertäre Mädchen: externe Visualisierung, keine anale noch vaginale Palpation, kein Spekulum; pubertäre Mädchen: Hymenbeurteilung durch Separation und Traktion, allenfalls Umfahrung des gefalteten Hymens mit angefeuchtetem Wattetupfer
3. Untersuchung in Rückenlage, ev. auf dem Schoss der Mutter, mit Separation und anschliessend Traktion. Beurteilung des Hymens (mit Kolposkop); Fotodokumentation
4. bei unklarem/fraglichem Befund: Knie-Brust-Lage (Augenkontakt mit dem Kind)
5. Beschreibung der Befunde anhand der standardisierten Terminologie: Beilage der normalen, suspekten und verdächtigen bzw. beweisenden Befunde sowie Skizze
6. Entnahme von Sekret: Bei nicht sexuell-aktiven Mädchen nur in ausgewählten Fällen sinnvoll und nötig (siehe Indikation für STD-Screening)
7. Analdilatation: Reflexdilatation suspekt (nicht beweisend) für sexuellen Kindesmissbrauch bei Dilatation über mehr als 2 cm ohne sichtbaren Stuhl in der Ampulle.

Klassifikation der Befunde nach Adams

• verdächtig / hoch verdächtig, gerichtsrelevant: akutes genitales Trauma ohne Anamnese, Verletzungen der hinteren Gabel (Fourchette), perianale Narben, Narben der hinteren Gabel/Fossa
• akute Verletzungen des Hymens (Riss partiell oder komplett), Einblutungen am Hymen,geheilte tiefe Hymenverletzungen zwischen 4 und 8 Uhr, Kontinuitätsunterbruch mit fehlendem Gewebe bis Basis (unbedingt in Knie-Ellbogen-Lage überprüfen, ev. mit Wassertropfen), perianale/vaginale Verletzungen
• beweisend: bestätigte Infektion mit GO, Lues, Trichomonaden (>1 jährig), vaginal, oral oder anal, Chlamydien (>3 jährig), pos. Serologie HIV, Schwangerschaft, Spermiennachweis vom kindlichen Körper

Indikation für STD-Screening (sexually transmitted disease)

Chlamydien, GO: identisches Medium für beide Erreger, jedoch ein Abstrich pro Region (vaginal/anal und entsprechend beschriften):

• anogenitaler Fluor (klinisch oder anamnestisch),
• bekannter Täter mit Hochrisikoverhalten oder bekannter STD,
• anogenitaler Befund mit Hinweis auf penetrierendes Trauma,
• Anamnese mit Genital-(Anal)-Genitalkontakt,
• STD-verdächtige Befunde : z.B: eitriger Fluor, schaumiger Flur (Trichomonaden), Herpes genitalis, Condylomata accuminata, Kolpitis, v.a Adnexitis

Vorgehen

Abstriche für Gonokokken, Chlamydien und allg. Bakteriologie

• Bei gut darstellbarer Hymenalöffnung: mit feinem Watteträger direkt retrohymenal von der Vaginalwand (Zellen) Abstrich für Chlamydien und GO (gleicher Watteträger) entnehmen; ansonsten:
• Bereitlegen eines 6 -Vygon-Katheters mit einer 2 ml Spritze und eines Plastikbechers (verschliessbar) mit ca 2 ml NaCl 0.9%
• Mit dem Katheter retrohymenal, intravaginal Sekret aspirieren und auf Objektträger applizieren, von da aus dann die Abstriche entnehmen für allgemeine Bakteriologie (und falls nötig auch für Gonokokken,Chlamydien)
• Kann kein Sekret aspiriert werden, dann etwas NaCl 0.9% via Katheter in die Vagina und aspirieren
• Keine Zervixabstrich, keine Untersuchung mit Spekulum; bei oraler/analer Penetration sind die Abstriche oral /anal zu entnehmen
• Vor Behandlungsbeginn: Bestätigungstest abwarten!
• Serologien: HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Lues

Prophylaxe (PEP-HIV und Impfung Hep B bei allen Kindern unter 16 Jahren über Pädiatrie)

• siehe oben

Schwangerschaftsprophylaxe nach Ausschluss einer Schwangerschaft

• Nor-Levo uno 1 Tablette à 1.5 mg po (falls keine SS), bei Erbrechen wiederholen, vor PEP geben
• Pille unter PEP weniger sicher, zusätzlich Kondom empfehlen

PEP-HIV (Post-Expositions-Prophylaxe)

• siehe oben

Hepatitis B

• siehe oben

Therapie

Vor Behandlungsbeginn Bestätigungstest abwarten; keine prophylaktische Therapie präpubertär

Referenzen

1. Adams J, Kaplan R. Updated Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016;29 (2):81-87 (Abstract)
2. Kellogg N and and the Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;116;506-512 (Abstract)
3. www.kindesmisshandlung.de: mit Zusammenfassung der wichtigen Literatur
4. http://www.chiva.org.uk/guidelines/
5. CDC Guidelines 2015