Harnwegsinfektion / Pyelonephritis ("lang")

5/20/20 - NaKo US konkretisiert: Konkret: In-Basket-Nachricht an Bettendisposition zur Planung eines ambulanten US mit anschliessender Nachkontrolle auf der INS

8/13/18 - Dosierung AB-Prophylaxe präzisiert

7/5/18 - Update der Version

Inhaltsverzeichnis

Autoren: Prof. Dr. med. T. J. Neuhaus (Kindernephrologie) / Dr. med. M. Büttcher (Kinderinfektiologie) / Dr. med. S. Shavit, Prof. Dr. med. P. Szavay (Kinderurologie)
Version: 07/18

Einleitung

Kinder mit bekannter Nephro-/Uropathie und neurogener Blasenstörung „fallen“ aus Standard-schemen (s.u.) heraus. Hier sind individuelle Entscheide notwendig (Teamkonsultation von Päd. Nephrologie, Päd.Infektiologie, Kinderchirurgie/Urologie).

Allgemeines

Der Begriff Harnwegsinfektion (HWI) beinhaltet Pyelonephritis (PN), Zystitis oder asymptomatische Bakteriurie. Ein differenziertes Vorgehen ist nötig. Jede PN ist ein Notfall. HWI treten in den ersten 3 Lebensmonaten bei Knaben, danach bei Mädchen häufiger auf. Bei Fieber ohne Fokus ist immer an eine HWI zu denken.

Diagnostik der HWI

  1. Anamnese
    Folgende wichtige Daten (= Risikofaktoren) sind zu dokumentieren:
    • rezidivierende HWI
    • fetaler Ultraschall der Nieren (normal / auffällig)
    • familiäre Erkrankungen der Nieren und ableitende Harnwege
    • Miktionsstörung
    • Darmentleerungsstörung
  2. Kriterien für Diagnose HWI
    1) Allgemein-Symptome (z.B. Fieber, reduzierter AZ, Erbrechen)
    2) Lokal-Symptome (Schmerzen, Dysurie, Pollakisurie, Einnässen: meist erst > 2 Jahren)
    3) Erhöhtes CRP (optional PCT – hilfreich vor allem bei früher Präsentation (<24h symptomatisch)
    4) Pathologischer Urin: Stix mit Leukozyten und/oder Nitrit positiv
    5) Positive Urinkultur
    6) in besonderen Situationen DMSA-Szintigraphie. Im klinischen Alltag gehen wir davon aus, dass
    eine febrile HWI (Temperatur axillär >38,5°, rektal >38,0°) eine PN ist.
Harnwegsinfektion

Symptome

Allg / lokal

↑CRP Leukozyturie Bakterien DMSA Läsion
Pyelonephritis + / + + + + +
Zystitis - / + - + + -
asymptomat. Bakteriurie - / - - - + -

3. Urinuntersuchung und Interpretationshinweise (inkl. Tabelle untenstehend)

 

Nitrit

- allein: beschränkte Sensitivität - vor allem bei Säuglingen auf Grund der hohen Miktionsfrequenz.

- Zur Bildung von Nitrit aus Nitrat durch gram-negative Erreger (gram-positive Erreger wie z.B. Enterokokken produzieren kein Nitrit) muss der Urin ca. 4 Stunden in der Blase verweilen

- Bei Mädchen suggestiv für HWI, jedoch alleine geringe Sensitivität

Leukozytenesterase / Leukozyturie

- allein: beschränkte Spezifität.

- Leukozyturie kann bei jungen Säuglingen i.R. eines Enterokokken assoziierten HWI fehlen

- Falsch positive Befunde möglich, z.B. bei Fieber anderer Ätiologie oder inflammatorischem Geschehen

Urinkultur

- Mischkultur (2 oder mehr) ist in den meisten Fällen verdächtig auf eine Kontamination. Cave: Bei Säuglingen ist eine signifikante Bakteriurie mit Wachstum von zwei Keimen möglich, insbesondere bei gleichzeitigem Wachstum von Escherichia coli und Enterokokken.

- Das signifikante Wachstum von non-E.coli-Erregern ist
suggestiv für eine unterliegende anatomische Pathologie und soll grosszügig abgeklärt werden.

 

(Quelle: AAP Guideline Urinary tract infections 2011)

4. Uringewinnung und Interpretation der Kultur

Die Methodik der Uringewinnung ist in der unten stehenden Tabelle beschrieben. „Säckliurin“ sollte nicht für eine Urinkultur verwendet werden (kontaminiert mit Haut- und perinealer Flora). Generell: Bei febriler HWI bzw. Pyelonephritis muss in jeder Altersgruppe eine Urinkultur angelegt werden.

Reinigung des Genitale wie folgt:
- Säckliurin und Katheterurin: mit Octenisept
- Mittelstrahlurin: keine Reinigung

METHODIK

0 – 3 MONATE

> 3 MONATE

Neugeborene: immer

Einmalkatheter (ev. Blasenpunktion)

 

Clean catch (Mittelstrahlurin)

Einmalkatheter

Reduzierter AZ: Einmalkatheter (ev. Blasenpunktion)

 

 

Säckliurin (nur zum Ausschluss HWI)

 

Einmalkatheter bis ca. 3 J. bzw. „toilet trained“(kontinent)

Clean catch (Mittelstrahlurin) mit Stimulationsmethode

Einmalkatheter

 

Reduzierter AZ: Einmalkatheter/ Blasenpunktion

 

VERARBEITUNG

0 – 3 MONATE

> 3 MONATE

Urinstix

 

und

Urinkultur

Urinstix

positiv

negativ

(Leuc und/oder Nitrit)

Urinkultur anlegen

kein Harnwegs-

infekt

keine Urinkultur

klinische Verlaufskontrolle
innert 48h.
Bei weiterem Verdacht: Stix UND Urinkultur

 

Signifikantes Wachstum bei Urinkultur bedeutet:

Katheter ≥ 10h4*

Mittelstrahl/clean catch ≥ 10h5*

Punktion: jedes Wachstum

* Richtwerte: v.a. bei Kinder < 3 Monate schliessen niedrigere Keimzahlen eine HWI nicht sicher aus

5. Urinaufarbeitung für Urinkultur

1) Urin wird für Kultur in UriSWAB Röhrchen (gelb) gefüllt
Signifikantes Wachstum, siehe Tabelle oben
2) Bei Verdacht auf Pilzinfektion: zusätzlich frischen Urin ins Labor für Mycoslide

6. Zusätzliche Laboruntersuchungen bei Verdacht auf Pyelonephritis

1) alle Patienten: CRP (optional PCT, wenn frühe Präsentation (<24h symptomatisch)
2) < 3 Monate: Blutkultur , Blutbild, CRP, BGA, Elektrolyte, Plasma-Kreatinin
3) > 3 Monate: falls ambulante Therapie möglich, keine weiteren Labortests

Antibiotische Therapie der HWI

  1. Grundprinzipien
    - Beginn mit einer empirischen Therapie. Im Verlauf gezielte Therapie nach Antibiogramm (Antibiotikum mit engstem Spektrum wählen)
  2. Dauer (febrile HWI)
    - in der Regel 10 Tage
    - Neugeborene (siehe Tabelle 3.3 – Bemerkungen)
    - Blutkultur positiv: mindestens 5d i.v., dann Wechsel auf oral. Therapiedauer total 10 d
    - Blutkultur negativ, je nach Verlauf früher Wechsel auf oral. Therapiedauer total 10 d
    Voraussetzung für orale Therapie (primär bzw. Umstellung)
    - guter Allgemeinzustand, keine Dehydratation, keine Trinkverweigerung
    - Bei Kindern ab 4 Monaten mit primärer oraler Therapie immer Reevaluation, falls Fieber nicht innerhalb von 48 Stunden verschwindet (Hinweis an die Eltern!)
  3. Antibiotikawahl - empirisch

Alter

Antibiotika

Bemerkungen

Monat 1

(0-30d)

Amoxicillin + Amikacin iv

Blutkultur positiv: in der Regel 10d i.v.

(Wenn CRP/PCT noch nicht normal am Tag 10: Therapiedauer 14 d)

Blutkultur negativ: mind. 5d i.v., dann Wechsel auf oral (Therapiedauer insg. 10 d)

Spezialfall: 1) bei MCUG oder 2) bei liegendem Dauerkatheter: Auch wenn klinisch asymptomatisch, aber positive Urinkultur nach MCUG (Urinkultur gemäss Standard immer abgenommen) oder positive Urinkultur bei liegendem Dauerkatheter: Resistenzgerechte Therapie für mindestens 5 Tage

Monate 2-3

(31-90d)

Amoxicillin + Ceftriaxon iv

 

Ab 4. Monat

(>91d)

(AZ reduziert)

Ceftriaxon iv

 

Ab 4. Monat

(>91d)

(guter AZ)

Oral:

1.Co-Amoxicillin

2.Cefpodoxim

Bei vorbekannter Nephro-/Uropathologie (fetal/postnatal) oder rezidivierenden HWI’s ist Cefpodoxim 1. Wahl

4. Vorhandene orale antimikrobielle Substanzen und Dosierungen für Kinder (Stand 06/2018)

Empirische Therapie

  • Amoxicillin/Clavulansäure 40mg/kg pro dosi (Amox. Anteil) p.o.: 2x/die
  • Cefpodoxim (Podomexef) 4mg/kg pro dosi p.o. : 2x/die


Nach Antibiogramm Umstellung --> Gezielte Therapie, z.B.

  • Amoxicillin 40mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die
  • Cefuroxim (Zinat Susp). 15mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die
    Cefixim (Cephoral) und Ceftibuten (Cedax) seit 2016/2017 ausser Handel

 

 

5. Cystitis = afebrile HWI mit lokalen, aber ohne allgemeine Symptome

1. Wahl: Cotrimoxazol 18 mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die (Trimethoprim-Anteil: 3 mg/kg)
2. Wahl: Nitrofurantoin 1 mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die
Therapiedauer: 3 d (bei bekannter Miktionsstörung 5 - 7 d, weitere Abklärungen nötig)

6. Risikofaktoren und Verlaufskontrollen
Folgende Risikofaktoren sprechen für eine zugrundeliegende Nephro-/Uropathologie und müssen weiter abgeklärt werden (s.u.):
- Non-E.coli Keime in der Urinkultur
- pathologischer US der Nieren/ableitenden Harnwege (Hinweise für Fehlbildung)
- Bakteriämie oder Urosepsis
- kein adäquates Therapieansprechen
- erhöhtes Kreatinin oder Dyselektrolytämie (Hyponatriämie, Hyperkaliämie, resp. Verdacht auf sekundären transienten Pseudohypoaldosteronismus), Hypertonie
- auffällige Miktion/Urinstrahl

Wenn der Patient innert 48h nach Therapiebeginn entfiebert und der AZ sich bessert, braucht es keine Urinkontrollen (Urinkultur oder Urinstix) während oder am Ende der Therapie.

Bildgebung nach Pyelonephritis (nicht nach Cystitis) - unabhängig von Geschlecht und Alter

  1. Ultraschall
    Alle Kinder:
    Zeitpunkt: Anmeldung, wenn Diagnose HWI gesichert (Urinkultur mit signifikantem Wachstum), innerhalb der ersten 2 Wochen; bei reduziertem AZ innerhalb 1 Tag
    Fragestellung: Suche nach strukturellen Fehlbildungen (Niere/Harnwege)
    Anmerkung: Eine verdickte Pyelonwand kann ein Hinweis auf Infektion sein. Sie ist aber per se keine „Nierenfehlbildung“.
    Kinder mit HWI, die bei uns diagnostiziert werden, sollen den Ultraschall ambulant im Kinderspital erhalten, ausser der HA/KA führt selber US Kontrollen durch.
  • Konkret: In-Basket-Nachricht an Bettendisposition zur Planung eines ambulanten US mit anschliessender Nachkontrolle auf der INS
  1. MCUG
    • NEIN:
      Erste Pyelonephritis mit E.coli , normaler Verlauf und normaler US
    • JA:
      US abnormal und/oder Risikofaktoren vorliegen (Kriterien siehe Anamnese)
      rezidivierende Pyelonephritis
      Zeitpunkt: planen ab Ende Therapie HWI

Generell soll nur noch 1 MCUG durchgeführt werden. Ein 2. MCUG ("Kontroll-MCUG") erfolgt nur in Ausnahmefällen.

Prophylaxe bis MCUG Termin (wenn Prophylaxe beendet werden kann, letzte Dosis noch am Abend nach Intervention).

3. DMSA-Szintigraphie / Uro-MRI
- in besonderen Situationen nach interdisziplinärer Besprechung

4. Uroflowmetrie/EMG (ab Erreichen der Kontinenz möglich, ab ca. 3 Jahre)
- wenn in der Anamnese Hinweise für Miktionsstörung (Inkontinenz, stotternder Harnstrahl) und
rezidivierende HWI (febril und/oder afebril)
- bei hochgradigem vesikoureteralem Reflux

Allgemeine Massnahmen zur Prävention von HWI

- Regelmässige Miktion, korrekte Genitalhygiene
- Regelmässige Flüssigkeitszufuhr
- Falls Obstipation, entsprechend behandeln
- Bei rezidivierender Zystitis „Blasentraining“ = regelmässige und vollständige Miktion, ggf.
Beckenbodenphysiotherapie
- Keine (gilt generell) Urinuntersuchungen bei asymptomatischen Kindern

1. Prophylaxe

  • Megaureter und weitere komplexe urologische Fehlbildungen: gemäss individuellem Entscheid, in der Regel 1-2 Jahre
  • Isolierter VUR:
    - Grad III/V: individuell zu diskutieren (mit Eltern pro und kontra besprechen)
    - Grad IV/V und V/V: immer indiziert

Rationale: Grössere Studien aus den letzten Jahren (2006-15) haben gezeigt, dass eine Antibiotika-Prophylaxe neue oder zusätzliche Narbenbildung des Nierenparenchyms bei Kindern mit strukturell normaler Niere und niedriggradigem VUR (Grad I-II, whs. auch Grad III) nicht verhindern kann. Allenfalls kann die Frequenz von rezidivierenden HWI gesenkt werden. Die NNT (number needed to treat bzw.prophylaxis) ist jedoch sehr hoch: 5'500 Antibiotikadosen um einen HWI zu verhindern! Parallel nimmt die Rate an Antibiotikaresistenzen signifikant zu. Es mangelt an Ausweichmöglichkeiten. Gesamthaft muss daher der Nutzen einer Dauerprophylaxe bei niedriggradigem VUR in Frage gestellt werden. Ein individuelles Vorgehen mit Einbeziehen der Eltern mit Besprechung pro/contra einer Dauerprophylaxe ist notwendig. Ferner haben sich auch internationale Gesellschaften (GB, AUS, IT, USA, CAN) gegen eine Dauerprophylaxe und für ein selektives, nach Risikofaktoren gesteuertes, radiologisches follow-up ausgesprochen.

Eine umgehende Vorstellung bei Fieber mit unklarem Fokus zum Ausschluss einer HWI ist immer notwendig.

2. Dosierung der Antibiotikaprophylaxe

 

  • Alter: < 6 Wochen: morgens und abends Amoxicillin 10mg/kg/dosi  
  • Alter : ab 6 Wochen: Cotrimoxazol (SMX + TMP): 12 mg/kg Cotrimoxazol (oder 2 mg/kg Trimethoprim-Anteil) pro Tag (wenn Sirup: Nopil)  

    - bei inkontinenten Kindern: morgens und abends Cotrimoxazol 1mg/kg/dosi (TMP-Anteil)  

    - bei kontinenten Kindern: eine Einzeldosis abends Cotrimoxazol 2 mg/kg/dosi (TMP-Anteil)  

    • Alternative bei kontinenten Kindern: Nitrofurantoin: 0,75 mg/kg pro dosi: Kapseln können über Apotheke LUKS bestellt werden: Dosis pro Kapsel von 1 bis 150 mg; Kapseln können auch geöffnet werden und Inhalt (Pulver) per os.

    Dauer: bei Kindern <2J: vorerst für 1 Jahr, dann Reevaluation

    3. IV Anmeldung
    GgV 346: bei VUR jeglichen Grades
    GgV 345: Ureterfehlbildungen (Stenosen, Atresien, Ureterocele, Lageanomalien und Megaureter)

    4. Verlaufskontrollen und Bildgebung bei Nephro-/Uropathie
    VUR Grad > III/V: Sonographie nach 1 Jahr; anschliessend je nach Verlauf (Besprechung Uro-Nephro-Konferenz)
    Megaureter: Sonographie nach 1 Jahr; anschliessend je nach Verlauf (Besprechung Uro-Nephro-Konferenz)
    Ureterabgangsstenose: bei ausgeprägtem US-Befund immer Funktionstest mit MAG-3 Szintigraphie oder Uro-MRI

    5. Operationsindikationen/-technik
    - VUR Grad > III/V (Unterspritzung oder Ureterreimplantation)
    - Megaureter
    - Ureterabgangsstenose

    Besprechung der Indikation in der Uro-Nephro-Konferenz

    Rezidivierende Zystitis

    1) Genaue Anamnese des Miktionsverhaltens (Risiko: Miktionsstörung) und Darmentleerung
    2) US mit Restharnbestimmung
    - kein MCUG
    3) Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG

    Literatur

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    8. ESPID/ RCPCH –The Blue Book 2016: Manual of Childhood Infections
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