Harnwegsinfektionen / Pyelonephritis

Autoren: Prof. Dr. med. T. J. Neuhaus (Kindernephrologie) / Dr. med. M. Büttcher (Kinderinfektiologie) / Dr. med. S. Shavit (Kinderurologie)

Version: 08/2020

Basierend auf: Buettcher M, Shavit S, Neuhaus TJ et al. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr. (2020). https://doi.org/10.1007/s00431-020-03714-4

Einleitung

Kinder mit bekannter Nephro-/Uropathie und neurogener Blasenstörung „fallen“ aus Standardschemen (s.u.) heraus. Hier sind individuelle Entscheide notwendig (Teamkonsultation von Päd. Nephrologie, Päd.Infektiologie, Kinderchirurgie/Urologie und interdisziplinäre Besprechung).

Allgemeines

Der Begriff Harnwegsinfektion (HWI) beinhaltet Pyelonephritis (PN) und Zystitis. Eine asymptomatische Bakteriurie ist der Nachweis einer Besiedelung der Blase mit Bakterien bei asymptomatischen Patienten; diese Bakterien sind in der Regel nicht virulent und sollen nicht antibiotisch behandelt werden.

Ein differenziertes Vorgehen ist nötig. Jede PN ist ein Notfall. HWI treten in den ersten 3 Lebensmonaten bei Knaben, danach bei Mädchen häufiger auf.

Bei Fieber ohne Fokus ist immer an eine HWI zu denken.

Diagnostik der HWI

Anamnese

Folgende wichtige Daten (= Risikofaktoren) sind zu dokumentieren:

• Prä- oder postnatal diagnostizierte angeborene Fehlbildungen der Nieren und/oder Harnwege (CAKUT).
• Positive Familienanamnese für höhergradigen vesikoureteralen Reflux (VUR) oder Nierenkrankheiten
• Männliche Säuglinge ohne Zirkumzision
• Pathologischer Urinfluss oder gestörte Blasenentleerung
• Verstopfung
• Vorgeschichte mit frühere HWIs oder rezidivierende HWIs

Kriterien für Diagnose HWI

1. Allgemein-Symptome (z.B. Fieber, reduzierter AZ, Erbrechen, unklare Gedeihstörung)
2. Lokal-Symptome (Schmerzen, Dysurie, Pollakisurie, Einnässen: meist erst > 2 Jahren)
3. Erhöhtes CRP (optional PCT – hilfreich vor allem bei früher Präsentation (<24h symptomatisch)
   • Wiederholt tiefe Entzündungsmarker (CRP <20mg/l oder PCT<0.5ug/l) machen eine PN unwahrscheinlich
4. Pathologischer Urin: Stix positiv auf Leukozyten(-esterase) und/oder Nitrit
5. Positive Urinkultur  (signifikantes Wachstum, in der Regel Monokultur)
6. Im klinischen Alltag gehen wir davon aus, dass eine febrile HWI (Temperatur axillär >38,5°, rektal >38,0°) eine PN ist.

Methodik: Uringewinnung und notwendige Untersuchungen

Die Methodik der Uringewinnung ist in der unten stehenden Tabelle beschrieben.

Reinigung des Genitale wie folgt:

• Katheterurin: Reinigung mit Octenisept
• Mittelstrahlurin: Reinigung mit Wasser 
• Säckliurin: Reinigung mit Wasser 

(LUKS, Hygiene Kartei, Urinentnahme Mikrobiologie)

 „Säckliurin“ sollte nicht für eine Urinkultur verwendet werden (kontaminiert mit Haut- und perinealer Flora), sondern nur zum Ausschluss einer HWI.. 

--> Nach Reinigung des Genitales mit Wasser und Abtrocknen wird ein selbstklebender Urinbeutel befestigt. Die Klebedauer sollte eine Stunde nicht überschreiten. 

Indikationen für eine Urinkultur

• immer bei Kindern im Alter von < 90 Tagen mit Verdacht auf Harnwegsinfektion oder Fieber ohne Fokus
• bei Kindern >90 Tage, bei denen klinisch der Verdacht auf eine akute PN besteht und die einen positiven Teststreifen (Leukozyten-Esterase/Nitrit) und/oder ein positives Ergebnis der Urinmikroskopie (Pyurie) haben
• bei allen Kindern in einem reduzierten Allgemeinzustand oder mit hohem Verdacht auf eine invasive bakterielle Erkrankung
• bei allen Kindern mit rezidivierenden HWI und urogenitalen oder nephrologischen Grunderkrankungen (CAKUT, hochgradiger VUR = WHO Grad IV-V/V)
• bei allen Kindern, wenn die klinischen Symptome und Anzeichen nicht mit der Urinstix-Mikroskopie-Analyse korrelieren

Urinaufarbeitung für eine Urinkultur

• Urin wird für Kultur in UriSWAB Röhrchen (gelb) gefüllt
  Signifikantes Wachstum, siehe Tabelle oben
• Bei Verdacht auf Pilzinfektion: zusätzlich frischen Urin ins Labor für Mycoslide

Urinanalyse/Urinkultur:  Interpretationshinweise

Antibiotische Therapie der HWI

Vgl. Tabelle unten

Grundprinzipien

• < 60 Tage:  Beginn iv Therapie ( < 30d mind. 3d iv)
• > 60 Tage:  Beginn  orale Therapie
  • Voraussetzung für orale Therapie (primär bzw. Umstellung/ "switch")
    • • guter Allgemeinzustand, keine Dehydratation, keine Trinkverweigerung
      • Reevaluation, falls Fieber nicht innerhalb von 48 Stunden verschwindet (Hinweis an die Eltern!)
• Beginn iv : bei Kindern mit Risiko einer schweren Erkrankung oder wenn sie nicht in der Lage sind die orale Medikation einzunehmen.
• Bei Kindern mit akutem und/oder chronischem Nierenerkrankungen, mit schweren renalen/urologischen Fehlbildungen, neurogener Blase oder Fremdmaterial soll initial eine parenterale Therapie erwogen werden; der Wechsel auf eine orale Therapie soll nach einem interdisziplinären Konsilium (päd. Nephrologie, Urologie und Infektiologie) festgelegt werden.
• Beginn empirisch, im Verlauf  gezielte Therapie nach Antibiogramm (Antibiotikum mit engstem Spektrum wählen)
  • Im Falle eines multiresistenten Keimes das Vorgehen mit einem pädiatrischen Infektiologen rückbesprechen.
• Nicht auf orale Therapie wechseln bei ungenügendem Ansprechen auf die parenterale Therapie, bei Erbrechen oder bei ungenügendem Trinkverhalten.
• Im Falle einer Sepsis (Kriterien erfüllt) kann es erforderlich sein, die Dauer der parenteralen Behandlung zu verlängern.

Therapiedauer

• in der Regel 7 bis 10 Tage
• Diese Dauer gilt auch bei parenteral behandelten Säuglingen < 60 Tage mit bakteriämischer HWI als wirksam und ausreichend, sofern eine begleitende Meningitis (insbesondere bei <30d) ausgeschlossen wurde
• Zystitis: p.o. per 3d

Empirische Therapie HWI

Antimikrobielle Substanzen und  Dosierungen (Kinderspital Luzern)

(siehe auch jeweils iDoseCalc App)

Verlaufskontrollen

Klinik und Urin

• Am Tag 3 (bis 5) nach der Erstdiagnose und dem Beginn der empirischen Antibiotikatherapie sollen die Kinder klinisch untersucht werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen und die Diagnose (nach Erhalt der Befunde der Urinkultur) zu bestätigen.
• Die Ergebnisse der Urinkultur sollen überprüft und die Medikation nach Antibiogramm angepasst werden. 
• Wenn kein signifikantes Wachstum in der Urinkultur zu verzeichnen ist, soll die empirische antimikrobielle Therapie gestoppt und nach einer alternativen Diagnose gesucht werden
• Keine Urinkontrollen (Urinkultur oder Urinstix) während oder am Ende der Therapie bei gutem Verlauf

Bildgebung

Bei allen Kindern, unabhängig vom Alter, soll nach der ersten Episode einer Pyelonephritis eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden:

Praktisches Vorgehen:

1. Macht Kinderarzt*in selbst Ultraschall und kann dies übernehmen? ODER
2. Interne Anmeldung Ultraschall (So machst Du es richtig)

Ein MCUG wird nur unter bestimmten Umständen geplant.

Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege

In folgenden Situationen ist bereits in der Akutphase (innert 24 – 48 h) ein US empfohlen:

• Kinder mit atypischer PN (Sepsis oder septischer Schock; pathologischer Urinfluss; palpatorisch abdominelle oder vesikale Resistenzen; erhöhtes Kreatinin; Nichtansprechen auf die Behandlung mit resistenzgerechten Antibiotika innerhalb von 48 Stunden)
• Kinder mit rezidivierenden HWI

MCUG

Das Ziel des MCUG ist die Aufdeckung von:

• hochgradigem VUR (Grad IV und V/V)
• posterioren Urethralklappen (PUK) bei Jungen
• Blasen- und Ureteranomalien (zum Beispiel Ureterozele)

MCUG nur unter den folgenden Umständen (Risikofaktoren für Nephro-/Uropathie) durchführen:

• CAKUT und/oder Dilatation der Harnwege nach Ultraschall Untersuchung (eine isolierte leichte Dilatation des Nierenbeckens (≤ 10 mm) ist keine Indikation für die Durchführung eines MCUG)
• pathologischer Urinfluss, durch z.B. PUK bei Knaben, Oligurie nicht durch Dehydrierung bedingt, Harnverhalt
• Infektion mit non- E. coli Erregern
• Nichtansprechen auf die Behandlung mit geeigneten Antibiotika innerhalb von 48 Stunden
• Schwerer Urosepsis (Kriterien* erfüllt) bei < 90 d alten Säuglingen
• erhöhtes Kreatinin (je nach Alter) oder Dyselektrolytämie (zum Beispiel Hyponatämie und Hyperkaliämie bei Verdacht auf sekundären transienten Pseudohypoaldosteronismus) oder arterielle Hypertonie
• rezidivierende PN (2 oder mehr Episoden)

*( “Sepsis plus organ dysfunction with or without shock". Aktuell: Goldstein: «International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics». )

Zeitpunkt: sobald Termin in Radiologie möglich. Kein Mindestabstand zum MCUG nach Beginn der antimikrobiellen Therapie für eine akute PN nötig.

Prophylaxe bis MCUG Termin (wenn Prophylaxe beendet werden kann, letzte Dosis noch am Abend nach Intervention).

Uro-MRI

• in besonderen Situationen nach interdisziplinärer Besprechung

Uroflowmetrie/EMG

(ab Erreichen der Kontinenz möglich, ab ca. 3 Jahre)

• wenn in der Anamnese Hinweise für Miktionsstörung (Inkontinenz, stotternder Harnstrahl) und  rezidivierende HWI (febril und/oder afebril)
• bei vesikoureteralem Reflux
• vor Defluxunterspritzung
• bei rezidiviender HWI

Prävention von HWI

•  
• Regelmässige Miktion, korrekte Genitalhygiene
• Regelmässige Flüssigkeitszufuhr
• Falls Obstipation, entsprechend "intensiv" behandeln
• Bei rezidivierender Zystitis „Blasentraining“ = regelmässige und vollständige Miktion, ggf.  Beckenbodenphysiotherapie
• Keine Urinuntersuchungen bei asymptomatischen Kindern: gilt generell
• Eine umgehende Vorstellung bei Fieber mit unklarem Fokus zum Ausschluss einer HWI ist immer notwendig.

Antimikrobielle Prophylaxe

Im Allgemeinen wird von einer Antibiotikaprophylaxe abgeraten.

Zu erwägen bei:

• Kinder mit komplexer CAKUT, inkl. Megaureter oder mit zugrunde liegender Blasenfunktionsstörung (nach interdisziplinärem - pädiatrische Nephrologie/Urologie/Infektiologie -Konsilium)
• Kinder mit hochgradigem VUR (WHO Grad IV und V/V)*
• Wenn ein MCUG indiziert ist, kann eine Antibiotikaprophylaxe begonnen und bis zum Zeitpunkt der Untersuchung fortgesetzt werden

Dauer:

• in der Regel vorerst für 1 Jahr; dann klinische Kontrolle und Ultraschall und erneute Beurteilung

 *Bei Kindern mit VUR Grad III kann die Prophylaxe individuell mit den Eltern besprochen werden. Die für die Prophylaxe erforderliche Behandlungszahl (number needed to treat - NNT) zur Verhinderung einer Harnwegsinfektion beträgt circa 5500 Antibiotikadosen. Es konnte nicht gezeigt werden, dass eine Antibiotikaprophylaxe die Narbenbildung in den Nieren reduziert. Nebenwirkungen von Antibiotika, Resistenzentstehung und Einfluss auf das intestinale Mikrobiom sollen ebenfalls bei der Diskussion berücksichtigt werden.

Prophylaxe Substanzen

IV Anmeldung

GgV 346: bei VUR jeglichen Grades

GgV 345: Ureterfehlbildungen (Stenosen, Atresien, Ureterocele, Lageanomalien und Megaureter)

Verlaufskontrollen und Bildgebung bei Nephro-/Uropathie

• VUR Grad > III/V: Sonographie nach 1 Jahr; anschliessend je nach Verlauf (Besprechung Uro-Nephro-Konferenz)
• Megaureter: Sonographie nach 1 Jahr; anschliessend je nach Verlauf (Besprechung Uro-Nephro-Konferenz)
• Ureterabgangsstenose: bei ausgeprägtem US-Befund immer Funktionstest mit Uro-MRI

Operationsindikationen/-technik

Besprechung der Indikation in der interdisziplinären Uro-Nephro-Konferenz

z.B.

• • VUR Grad > III/V (Unterspritzung oder Ureterreimplantation)
  • Ureterabgangsstenose
  • ggf. Megaureter

Rezidivierende Zystitis

1. Genaue Anamnese des Miktionsverhaltens (Risiko: Miktionsstörung), Hygieneverhalten und Darmentleerung (Risiko: habituelle Obstipation)
2. US mit Restharnbestimmung
   - kein MCUG
3. Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG