Status epilepticus

15.10.24 - Algorithmus angepasst mit Clonazepam statt nicht mehr lieferbarem Lorazepam (Grafik)

17.07.24 - max ED Clonazepam ergänzt: Clonazepam 0,02 mg/kg (max ED 0.5mg)

11.03.24 - Midazolam als Alternative für Clonazepam für i.v.

15.02.22 - First line Clonazepam: Langfristiger Lieferunterbruch: Lorazepam (LOR, Temesta)

Inhaltsverzeichnis

Autor: Dr. med. Th. Schmitt-Mechelke
Version: 06/01 - Änderungen 1/2016, akt. 02/2022

Definition des Status epilepticus (SE)

tonisch-klonischer Anfall > 5 Minuten oder fokaler Anfall > 20 Min. oder mehrere kurze Anfälle hintereinander, ohne dass sich der Patient in der Zwischenzeit vollständig erholt

Letalität bei Kindern bis zu 10%, Neurol. Spätschäden bei bis zu 33%

Sonderformen: Febriler SE, Nichtkonvulsiver SE (Absence-Status, Petit-Mal-Status, ESES), Epilepsia partialis continua, rezidivierende Neugeborenenkrämpfe

Status epilepticus (SE) - Therapieempfehlung

Vitalfunktionen sichern

  • stabile Seitenlage
  • Atemwege freimachen, Absaugen
  • Monitoring (Temperatur!)
  • Klinische Beurteilung der Anfallssemiologie
  • Dauer des Anfalls, nähere Umstände erfragen

Falls kein venöser Zugang

  • Diazepam rectal (Diazepam Desitin, Stesolid)
    • Vorschulalter, KG < 20 kg: 5 mg, KG > 20 kg: 10 mg
  • alternativ
    • 1 x Fertigspritze Buccolam gemäss Alter (2,5 bis 10 mg)

Falls venöser Zugang

  • Blutentnahme (s.u.)

Clonazepam 0,02 mg/kg (max ED 0.5mg) langsam i.v.

oder

Midazolam 0.1-0.2mg/kg/Dosis (max ED 10mg)

(Temesta / Lorazepam: Langfristiger Lieferunterbruch: Lorazepam  0.1 mg/kgKG IV (max. ED 4 mg) 

  • warte 5 min. Persistierender SE? →
  • Wiederholung derselben Dosis;. IPS vorinformieren (insges. max. 3 x Benzodiazepine)
  • warte 5 min. Persistierender SE ? →

Phenobarbital (PHB, Luminal) 10 mg/kgKG IV

  • warte 7 min. Persistierender SE? →
  • Wdh derselben Dosis (Bei Response: Erhaltungsdosis 3-5 mg/kgKG in 2 ED, Beginn nach 12h nach Talspiegelbestimmung)
  • warte 7 min. Persistierender SE? →

Levetiracetam (Keppra) 40 mg/kgKG (Kurzinfusion)

  • Persistierender SE? → IPS → Midazolam DI oder

"Barbituratkoma"

  • Intubation und Relaxierung/kontrollierte Beatmung / EEG-Monitoring)
  • Thiopental (Trapanal, Pentothal) Bolus 5 mg/kgKG, dan DT 2-5 mg/kg x h
  • Kontinuierliches RR/EEG-Monitoring, meist katecholaminpflichtige arterielle Hypotension

Algorithmus für initiale Therapie

Labor- und apparative Untersuchungen beim SE

Bei allen Patienten mit Bewusstlosigkeit Bei allen Patienten mit unklaren Krampfanfällen Beim SE im Einzelfall zusätzlich zu erwägen
  • Sättigung
  • EKG, RR
  • Glukose
  • Blutgase
  • Bedside-EEG
  • Na, K, Ca, Mg
  • BB, Diff, CRP
  • Harnstoff, Krea
  • Urinstatus
  • Laktat
  • Antikonvulsiva-Spiegel
  • Leberwerte, CK
  • NH3
  • Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen)
  • LP (Druck, Zellzahl, Eiweiss, Glukose, Laktat, Gram-Färbung, HSV-Direktnachweis, Enteroviren-PCR, Asservat)
  • Blutkultur
  • Toxikologie, CO
  • Prolaktin
  • Aminosäuren in Serum/Urin/CSF
  • Organ. Säuren im Urin
  • MRI Schädel

Einige typische Fehler bei der Behandlung des Status epilepticus

  • keine "Status-Prophylaxe": Mangelhafte Eltern-Aufklärung über Fiebersenkung, Rektiolen/Temesta-Gabe, Notfallmassnahmen, mangelhafte Ausstattung mit Rektiolen/Temesta bei vorangegangenem Anfall, auch Fieberkrampf!
  • Vorschnelle Intubation bei vermeintlich drohender Hypoxie
  • Überdosierung eines atemdepressiven Antikonvulsivums
  • Unterdosierte AED-Initialdosis
  • Fehlende oder zu späte Applikation der AED-Erhaltungsdosis
  • Inadäquate Antipyrese beim febrilen SE
  • Fehlende oder inadäquate Behandlung der Grunderkrankung
  • Fehldiagnose. Cave Verwechslung mit Streck/Beuge-Synergismen beim Mittelhirnsyndrom und drohender Einklemmung

Bemerkungen

  • Zur Not können Benzodiazepine und Phenobarbital auch intraossär verabreicht werden. Wirksamkeit von Midazolam (Dormicum 0.1-0.2 mg/kgKG) intramuskulär bewiesen
  • Bei repetitiven Neugeborenenkrämpfen Beginn mit Phenobarbital (2 x 10 mg/kg/KG langsam IV)
  • Vit-B-6-Gabe (Pyridoxalphosphat, Benadon®-Gabe) z. Ausschluss des zugehörigen Stoffwechseldefektes im Einzelfall bei Kindern bis zum 18. Lebensmonat zu erwägen.
    Dosis 50 mg - 100 mg Benadon® i.v., Response innert weniger Minuten. Im positiven Fall sollte Einzeldosis ca. 4-6 Wochen Rezidivanfall schützen

Anhang: Zusammenfassung