Fieber in Neutropenie ohne Fokus (kurz)

11.06.19 - Kongruente Änderung wie in FiN (lang)

Inhaltsverzeichnis

Autor: FH Schilling (Onkologie), M Büttcher (Kinderinfektiologie), K Hartmann,C Reimann, B Eisenreich (Onkologie),
Version: 06/2019

"Diagnostik und Therapie bei Kindern mit onkologischer, bzw. hämatologischer Grunderkrankung und/oder schweren primären und sekundären Immundefekten, Fieber und Granulozytopenie (mit febriler Neutropenie, FN) ohne Fokus (verkürzte Fassung)"

Definitionen

Fieber
Eine Körper-/Ohrtemperatur über 38,5 °C (oder eine bei wiederholter Messung innerhalb 2 h anhaltende Temperatur über 38 °C). Bei Kindern mit Granulozytopenie nicht rektal messen.

Neutropenie/Leukozytopenie
Neutropenie: absolute Neutrophilen-Zahl (ANC) <0.5 G/l (<0.5 x109/l) oder ein zu erwartender Abfall des ANC innerhalb von 2 Tagen <0.5 x109/l . Als Leukozytopenie gelten Werte <1.0 G/l.
Infektionen während neutropenischen Phasen sind potentiell lebensbedrohlich.

Anamnese

Eine eingehende Anamneseerhebung (siehe Tabelle 1) ist für die weiteren Massnahmen unverzichtbar.

Diagnostik

Körperliche Untersuchung
Kinderonkologische Patienten mit Fieber sollen unmittelbar nach Eintreffen im Spital (bzw. bei Auftreten von Fieber während des stationären Aufenthaltes) ärztlich untersucht werden. Dies gilt auch für kinder-onkologische Patienten, die sich in reduziertem Allgemeinzustand mit neu aufgetretenen klinischen In-fektionszeichen ohne Fieber vorstellen. Die sorgfältige körperliche Untersuchung ist bei initial stabilen Patienten mit Fieber mindestens tgl. und bei akuter klinischer Verschlechterung sofort zu wiederholen.

Sobald in Tabelle 2 genannte Warnzeichen vorliegen, ist dem KiSpi-Wiki Eintrag "Sepsis" zu folgen.

Labor (Aufnahme)
Folgende Parameter sollen bei Patienten mit FN ohne Fokus bestimmt werden:

Blutkultur:

  • 0-10 Jahre: 1, besser 2 Bactec Paed plus/F-Flaschen, aerobe Abnahme, 1-3 ml Befüllung
  • >10 Jahre 1, besser 2 Bactec Plus aerobic/F-Flaschen, aerobe Abnahme, >3 ml Befüllung

Weitere:

  • EDTA Blut: Hämatogramm-2 (mit absoluter Anzahl der neutrophilen Granulozyten)
  • Serum: Natrium, Kalium, Kreatinin, ALAT, CRP, Procalcitonin
  • Blutgasanalyse: Elektrolyte, Blutzucker, Basenüberschuss, Laktat
  • Gerinnungsanalyse: Quick, aPTT, Fibrinogen
  • Urin: Urikult
  • bei Mukositis: +Rachenabstrich (auf Bakterien, Spross-/Schimmelpilze und HSV PCR)
  • Bei respiratorischen Zusatzsymptomen: NPA (Respiratorische Erreger Panel)

Behandlung

Empirische Antibiotikatherapie (Soll innert 60 Minuten begonnen sein)
Für die Behandlung von FN ohne Fokus bei Kindern mit onkologischer/hämatologischer/ immunologischer Grunderkrankung ist eine empirische Antibiotikatherapie mit breitem Wirkspektrum notwendig, welche gegen

  • gramnegative Erreger, inklusive Pseudomonas aeruginosa
  • gegen grampositive Erreger, insbesondere auch gegen Staphylococcus aureus und Streptokokken der Viridans-Gruppe (VGS)

eine gute Wirksamkeit zeigt.

Cave: Ist aus der Blutkultur oder aus anderen vormals sterilen Materialien ein Erreger isoliert worden, ist das Ziel immer eine gezielte, Antibiogramm gesteuerte, Therapie in Absprache mit der Pädiatrischen Infektiologie.

Initial ist zu prüfen, ob bereits von Beginn an Teicoplanin bzw. Vancomycin zu Cefepim hinzuzufügen ist bzw. weitere Modifikationen erfolgen sollten. Strenggenommen sind diese Patienten nicht Zielgruppe dieser SOP.

Vancomycin bzw. Teicoplanin sollten von Anfang an zu Cefepime hinzugefügt werden bei:

  • schwerer, generalisierter Mukositis
  • offensichtlich ZVK-assoziierter Infektion
  • arterieller Hypotension/V.a. sept. Schock (empirische Therapie max. 3 Tage bis zum Eintreffen der Kulturen). Die weitere Behandlung dieser Patientengruppe richtet sich nach dem Sepsis-Eintrag.
  • bekannter Besiedelung mit multiresistenten Keimen:
    • MRSA: zu Stufen 1-2 plus Teicoplanin oder Vancomycin.
    • VRE, ESBL bzw. MRGN: Stufe 1 plus Amikacin und Konsilium Päd. Infektiologie

Stufenschema

(Kurzfassung nur Stufe 1, für weitere Therapie bitte die Langfassung benutzen)

Initiale Stufe 1: (Tag 1 und 2), Alter >1 Monat

Cefepim 50 mg/kg 3xtgl langsam i.v. (max. 6 g/d)

Initial ist zu prüfen, ob bereits von Beginn an Teicoplanin bzw. Vancomycin zu Cefepim hinzuzufügen ist bzw. weitere Modifikationen erfolgen sollten. Vancomycin bzw. Teicoplanin sollten von Anfang an zu Cefepim hinzugefügt werden bei:

  • schwerer, generalisierter Mukositis
  • offensichtlich ZVK-assoziierter Infektion (z.B. Schüttelfrost bei/nach Port/ZVK-Bedienung)
  • arterieller Hypotension/V.a. sept. Schock (empirische Therapie max. 3 Tage bis zum Eintreffen der Kulturen). Die weitere Behandlung dieser Patientengruppe richtet sich nach dem Sepsis-Eintrag im KiSpiWiki.
  • bekannter Besiedelung von Patienten mit multiresistenten Keimen:
    • MRSA: zu Stufen 1-2 plus Teicoplanin oder Vancomycin.
    • VRE, ESBL bzw. 3MRGN: direkt Stufe 3 (Meropenem + Teicoplanin) und obligat Konsilium Pädiatrische Infektiologie. Bei bekannter 4MRGN-Besiedlung immer direkt Infektiologie-Konsil anfordern.

Schleimhautdekontamination
Bei FN Patienten ohne Fokus soll ab Beginn einer antibiotischen Therapie immer zusätzlich Amphomoronal Suspension® p.o. zur Schleimhautdekontamination angesetzt werden, auch wenn eine systemische Antimykose begonnen wurde:

Dosierung Amphomoronal Suspension®
< 3 Jahre: 4 x 1 ml (4 x 100 mg) p.o.
> 3 Jahre: 4 x 2 ml (4 x 200 mg) p.o.

Algorithmus Eskalationsstufenschema

(bei unkompliziertem Verlauf)


Anhang

Tab 1: Anamnese bei FIN