Merkblatt Transition

Autoren: Prof. N. Regamey (Pädiatrische Pneumologie/Cystische Fibrose), Dr. M. Büttcher (Pädiatrische Infektiologie), Dr. D. Kaiser (Pädiatrische Rheumatologie), Dr. A. Köhli (Pädiatrische Allergologie), Dr. P. Kuen (Pädiatrische Kardiologie), Prof. T. Neuhaus (Pädiatrische Nephrologie), Dr. J. Spalinger (Pädiatrische Gastroenterologie), Dr. P. Tonella (Pädiatrische Endokrinologie). Dr. T. Schmitt-Mechelke (Pädiatrische Neurologie) und Dr. F. Schilling (Pädiatrische Onkologie-Hämatologie)
Version: 08/2019

Grundsätze der Transition

• Die Transition ist definiert als der geplante und strukturierte Prozess des Übertritts von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin bei Jugendlichen mit einer chronischen Krankheit. Auf der Basis organisatorischer Standards ist der Prozess dennoch auf die Eigenheiten des Patienten und seiner Familie angepasst.
• Im Leben von jedem Teenager verändert sich viel: Entwicklung der Autonomie mit zunehmender Unabhängigkeit, Selbständigkeit und Übernahme von Verantwortung mit Rechten und Pflichten;, Abschluss der Schule und Einstieg ins Berufsleben, Entwicklung des eigenen Köperbildes. Selbstfindung, Sexualität und Zukunftsplanung sind weitere Stichworte, die diesen Lebensabschnitt kennzeichnen.
• Ein Kennzeichen der Pubertät und Adoleszenz ist das vermehrte Risikoverhalten und Ausloten von Grenzen. Bei chronischen Patienten schliesst dies auch vielfältige Formen der Non-Compliance (Non-Adherence, Non-Concordance) bezüglich ihrer Krankheit ein.
• Chronisch kranke Adoleszente müssen sich zusätzlich mit ihrer Erkrankung und den daraus resultierenden sozialen und beruflichen Hürden und Einschränkungen auseinandersetzen
• Eine Veränderung des medizinischen Settings vom geschützten und familienfokussierten pädiatrischen Umfeld in ein adultes Umfeld mit vermehrter Autonomie und Selbstverantwortung des Patienten bedeutet für einen Teenager mit einer chronischen Krankheit eine zusätzliche erhebliche Herausforderung
• Eine gut vorbereitete und strukturierte Transition ist essentiell, um eine kontinuierliche, dem Patienten angepasste Betreuung zu gewährleisten
• Der Zeitpunkt der Transition findet in der Regel zwischen dem 16. und dem 20. Lebensjahr statt und muss individuell in Bezug auf die physische und kognitive Reife des Patienten bestimmt werden.
• Idealerweise findet die Transition in einer stabilen Krankheitsphase sowie zu einem günstigen Zeitpunkt in Bezug auf die Ausbildung statt (z.B. nach Schul- oder Lehrabschluss)
• Die enge (auch örtliche) Zusammenarbeit zwischen pädiatrischer und adulter Spezialistensprechstunde ist essentiell, um eine erfolgreiche Transition zu gewährleisten

Meilensteine der Transition vom Kinderspital Luzern an die Adultmediziner des Luzerner Kantonsspitals (LUKS)

• Vorbereitung für die Transition in der pädiatrischen Sprechstunde
  
  • Frühes Ansprechen der Transition
  • Überprüfung der Compliance und des Selbstmanagement des Patienten
  • Erreichen einer stabilen Krankheitsphase
  • Individuelle Planung des Transitionszeitpunktes
• Gemeinsame (pädiatrische und adulte) Transitionssprechstunde
  
  • Gemeinsame Vorbereitung der Konsultation (Besprechung der medizinischen Geschichte, des familiären und sozialen Umfeldes, der angetroffenen und antizipierten Schwierigkeiten im Patientenmanagement, Diskussion der individuellen Behandlungsstrategie, je nach Verfügbarkeit Planung mittels standardisiertem Fragebogen, siehe z.B. Fragebogen Rheumatologie --> link
  • Aktenübergabe in digitalisierter Form: ideal in Luzern, da die Adultmediziner LUKS im gemeinsamen Klinikinformationssystem freien Zugang zu den pädiatrischen Akten haben
  • Mindestens eine gemeinsame medizinische Konsultation
  • «Ablösung» vom pädiatrischen Spezialisten, persönliche Übergabe und Vertrauensaufbau in den zukünftigen adulten Spezialisten
• Patientenmonitoring in der Erwachsenensprechstunde
  
  • Engmaschiges Follow-up durch einen bestimmten Bezugsarzt während mindestens des ersten Jahres nach Transition
• Für die folgenden Bereiche gibt es spezielle Langzeit-Nachsorge Konzepte:
  
  • Kardiologie: Zentrum für angeborene Herzfehler LUKS (Integration der Geburtshelfer, Kinderkardiologen und Adultkardiologen)
  • Onkologie: Childhood Cancer Survivor Nachkontrollen in der Allgemeinen Inneren Medizin, LUKS
  • Neurologie: definierter Transitionsprozess an Adultneurologie des LUKS für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, neurodegenerativen Erkrankungen, chronischen Mehrfachbehinderungen. Epileptologie: individualisierter Entscheid ja nach Präferenz und Wohnort des Patienten. Spina bifida: definierter Übergabe-Prozess an spezialisierte Fachstelle des SPZ Nottwil

Literatur

• Greenlee MC et al. Enhancing the Role of Internists in the Transition From Pediatric to Adult Health Care. Ann Intern Med 2017;166(4):299-300
• Kim J et al. Successful Transition from Pediatric to Adult Care in Inflammatory Bowel Disease: What is the Key? Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 Jan;22(1):28-40
• Klöti S et al. Zürcher Transition von Patienten mit Zystischer Fibrose vom pädiatrischen ins adulte Zentrum. Swiss medical forum 2017;17(32):650-653
• Lanzkron S et al. Transition to adulthood and adult health care for patients with sickle cell disease or cystic fibrosis: Current practices and research priorities. J Clin Transl Sci. 2018 Oct;2(5):334-342